Hướng dẫn một số vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bộ Y tế đã có công văn số 3300/BYT-KCB gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn các vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trước đó, ngày 15/3/2024, Bộ Y tế nhận được công văn số 682/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị trả lời các vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Để giải quyết vướng mắc, bảo đảm thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thống nhất trên phạm vi cả nước, Bộ Y tế có ý kiến về 8 nội dung sau.

Thứ nhất, về vướng mắc khi thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp xét nghiệm không thực hiện ngoại kiểm hoặc thực hiện không đầy đủ để đánh giá chất lượng:

Theo quy định tại khoản 6, Điều 2 Thông tư số 01/2013/TT-BYT ngày 11/1/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có phòng xét nghiệm: “6. Chương trình ngoại kiểm là kiểm soát chất lượng, đối chiếu và so sánh kết quả xét nghiệm của một phòng xét nghiệm với kết quả xét nghiệm của nhiều phòng xét nghiệm khác trên cùng một mẫu, so sánh với kết quả của các phòng xét nghiệm tham chiếu trong nước hoặc quốc tế nhằm không ngừng nâng cao chất lượng xét nghiệm và góp phần cung cấp bằng chứng công nhận phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn quốc gia hoặc tiêu chuẩn quốc tế".

Vì vậy, nội kiểm là bắt buộc thực hiện bảo đảm tính chính xác của xét nghiệm, ngoại kiểm là hoạt động để không ngừng nâng cao chất lượng xét nghiệm, ngoại kiểm chỉ là một khâu trong đánh giá chất lượng của hệ thống chất lượng phòng xét nghiệm và không phản ánh cả quá trình xét nghiệm; không phải tất cả các xét nghiệm đều có ngoại kiểm, dịch vụ ngoại kiểm thực hiện theo lộ trình từng bước phù hợp với khả năng cung cấp dịch vụ ngoại kiểm của các đơn vị trong và ngoài nước.

Hơn nữa, việc bảo đảm, kiểm soát chất lượng xét nghiệm bao gồm thực hiện tổng thể nhiều yếu tố: đào tạo, nhân sự, chất lượng trang thiết bị, phương pháp, hóa chất thuốc thử, thực hiện các thành tố quản lý chất lượng trong cả 3 giai đoạn xét nghiệm trước, trong và sau xét nghiệm.

Một số loại xét nghiệm có kết cấu chi phí chung về kiểm chuẩn xét nghiệm không tách riêng nội kiểm và ngoại kiểm nên các xét nghiệm chưa thực hiện ngoại kiểm đề nghị thanh toán theo quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.

Bộ Y tế sẽ tiếp tục chỉ đạo triển khai thực hiện Đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y học giai đoạn 2016-2025 được phê duyệt tại Quyết định số 316/QĐ-TTg ngày 27/2/2016 của Thủ tướng Chính phủ theo lộ trình và bao phủ việc cung ứng các dịch vụ ngoại kiểm cho các xét nghiệm.

Đồng thời, cơ quan này đang xây dựng, cập nhật định mức kinh tế kỹ thuật, dự kiến sẽ xây dựng định mức riêng cho chi phí ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm cụ thể đối với kỹ thuật xét nghiệm.

Bộ Y tế đã có công văn số 8253/BYT-KCB ngày 28/12/2023 hướng dẫn nội dung này, đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện và chỉ đạo bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố thực hiện.

Thứ hai, về việc bổ sung quy định mã tương đương đối với dịch vụ kỹ thuật:

Bộ Y tế tiếp tục thực hiện theo các quy định mã phiên tương đương; đối với kỹ thuật chưa có mã tương đương thì áp dụng theo các kỹ thuật có quy trình tương tự tại các vị trí cơ thể và quy trình tương tự.

Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) đang phối hợp với chuyên ngành nhi để cập nhật nội dung phiên tương đương và rà soát bổ sung bổ sung mã tương đương đối với dịch vụ kỹ thuật.

Đối với việc thanh toán chi phí liên quan đến dịch vụ kỹ thuật thuộc chuyên ngành nhi nhưng thực hiện cho người lớn trước thời điểm Thông tư 22/2023/TT-BYT có hiệu lực: đề nghị áp dụng nguyên tắc thanh toán theo hướng dẫn quy định tại khoản 2 Điều 7 Thông tư 39/2018/TTBYT (nay là Thông tư 22/2023/TT-BYT): “Đối với các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật (trừ các dịch vụ chăm sóc đã tính trong chi phí ngày giường điều trị, các dịch vụ là một công đoạn đã được tính trong chi phí của dịch vụ khác) nhưng chưa được quy định mức giá: thanh toán theo số lượng thực tế các loại thuốc, vật tư đã sử dụng cho người bệnh và giá mua theo quy định của pháp luật.”.

Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện và chỉ đạo bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố thực hiện.

Thứ ba, thời gian làm việc ghi trên Giấy phép hoạt động của cơ sở khám, chữa bệnh không đúng hướng dẫn trong mẫu tại Phụ lục 21 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh và tại Phụ lục XII ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 1/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề:

Đề nghị Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cấp lại giấy phép hoạt động với thông tin về thời gian làm việc đúng quy định tại Nghị định số 96/2023/NĐ-CP ngày 30/12/2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh (trước đây là Nghị định số 109/2016/NĐ-Chính phủ ngày 1/7/2016 của Chính phủ).

Thực tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện đúng quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, Bộ Y tế đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện và chỉ đạo bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thứ tư, cơ sở khám, chữa bệnh có hình thức tổ chức là bệnh viện đa khoa nhưng các khoa lâm sàng vừa có chức năng khám, chữa bệnh ngoại trú vừa điều trị nội trú; các khoa lâm sàng vừa có chức năng khám, chữa bệnh ngoại trú vừa thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng và thực hiện công tác dược, vật tư y tế; bệnh viện không có Khoa khám bệnh riêng mà khám bệnh ngoại trú tại các khoa điều trị nội trú; các khoa lâm sàng không điều trị nội trú mà chỉ có các bàn khám chuyên khoa.

Ngày 19/9/1997, Bộ trưởng Y tế đã ký ban hành Quy chế bệnh viện, trong đó phần 1 - Quy chế tổ chức bệnh viện đã quy định: "Bộ máy tổ chức các phòng các khoa trong Bệnh viện, viện nghiên cứu có giường bệnh, (gọi chung là Bệnh viện) đa khoa và chuyên khoa hạng I, II, III do giám đốc Bệnh viện tham khảo mô hình tổ chức trong tài liệu này để đề nghị cấp có thẩm quyền quyết định - Bệnh viện chuyên khoa tham khảo phần tổ chức của Bệnh viện đa khoa."

Để bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh mà không lạm dụng, trục lợi, Bộ Y tế đề nghị Cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện và chỉ đạo bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) đang tiến hành sửa đổi Quy chế bệnh viện cho phù hợp với thực tiễn và quá trình phát triển của hệ thống khám bệnh, chữa bệnh.

Thứ năm, cơ sở khám chữa bệnh thay đổi phạm vi hoạt động, quy mô giường bệnh nhưng không thay đổi giấy phép hoạt động theo quy định tại khoản 3, Điều 44 Luật Khám, chữa bệnh số 40/2009/QH12: Bệnh viện đa khoa tuyến huyện sau khi được cấp có thẩm quyền điều chỉnh sáp nhập các khoa với nhau không còn đủ điều kiện là bệnh viện đa khoa theo quy định tại khoản 5 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP, nhưng chưa điều chỉnh Giấy phép hoạt động. Bệnh viện thay đổi quy mô giường bệnh nhưng không được cấp lại giấy phép hoạt động, nhất là bệnh viện tư nhân kê thêm nhiều giường bệnh so với số giường được phê duyệt.

Bộ Y tế đề nghị Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương chỉ đạo các bệnh viện làm hồ sơ đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động khi thay đổi phạm vi hoạt động và quy mô giường bệnh theo đúng quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Thứ sáu, vướng mắc trong việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học phẫu thuật.

Dịch vụ kỹ thuật “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật”, Số thứ tự 1744, Phụ lục III, Thông tư số 39 là dịch vụ kỹ thuật đã được quy định mức giá cụ thể tại Thông tư số 39.

Do vậy, căn cứ quy định tại khoản 1, Điều 7 Thông tư số 39 nêu trên, giá thanh toán bảo hiểm y tế đối với dịch vụ kỹ thuật “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật” theo mức giá được quy định tại Thông tư, hiện tại áp dụng theo giá quy định tại Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 5/7/2019 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 39.

Tuy nhiên, dịch vụ kỹ thuật “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật” chưa có tên trong Danh mục chuyên môn kỹ thuật theo các thông tư: số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013; số 21/2017/TT-BYT ngày 10/5/2017; số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế.

Đồng thời, theo Quyết định số 7435/QĐ-BYT ngày 14/12/2018 của Bộ Y tế ban hành Danh mục các dịch vụ kỹ thuật khám, chữa bệnh được xếp tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí thực hiện theo Thông tư số 39, chưa có dịch vụ kỹ thuật nào tại các thông tư: số 43/2013/TT-BYT, số 21/2017/TT-BYT và số 50/2014/TT-BYT được xếp tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí thực hiện với dịch vụ kỹ thuật “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật" tại Thông tư số 39.

Thực tế, việc chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật là cần thiết, ngoài các căn cứ là quy trình kỹ thuật còn căn cứ vào thực tế khi phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật khi thực hiện kỹ thuật vào đến cơ quan đích, nhận thấy có những điểm nghi ngờ thì chỉ định làm mô bệnh học để chẩn đoán chính xác, phát hiện sớm, tránh bỏ sót bệnh, xử lý kịp thời ca bệnh, tăng hiệu quả điều trị.

Bộ Y tế đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét, giám định không có lãng phí, lạm dụng, trục lợi thì thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.

Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, hoàn thiện, sớm ban hành Danh mục và quy trình thực hiện kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh.

Thứ bảy, về thanh toán tiền giường bệnh tại các phòng khám đa khoa khu vực: Bộ Y tế đã có công văn số 8253/BYT-KCB ngày 28/12/2023 gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn nội dung này.

Thứ tám, vướng mắc trong phân công y sĩ, điều dưỡng viên hạng 4 thực hiện một số dịch vụ kỹ thuật

Ngày 10/1/2024, Bộ Y tế đã ban hành công văn số 129/BYT-KCB về phạm vi hoạt động chuyên môn của điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng.

Tại văn bản này Bộ Y tế đã giải thích rõ các căn cứ cơ sở pháp lý và thực tiễn điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng; Vì vậy, liên quan phạm vi hoạt động chuyên môn của điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

- Trước thời điểm Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023, Nghị định 96/2023/NĐ-CP có hiệu lực: Điều dưỡng hạng IV đã được đào tạo theo quy định tại Thông tư 46/2013/TT-BYT; Thông tư 31/2021/TT-BYT; đồng thời được người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở cho phép thực hiện bằng văn bản theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế và được bảo hiểm y tế thanh toán.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đạo bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thanh toán dịch vụ phục hồi chức năng mà Cơ quan Bảo hiểm xã hội một số tỉnh, thành phố đã tạm dừng chưa thanh toán khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng do điều dưỡng hạng IV đã thực hiện theo đề nghị của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Hiệp hội bệnh viện tư nhân Việt Nam và một số hội chuyên ngành theo ý kiến của Bộ Y tế tại công văn số 129/BYT-KCB ngày 10/1/2024 và theo đúng quy định của Luật ban hành văn bản quy phạm pháp luật là áp dụng văn bản có hiệu lực pháp lý cao hơn là Nghị định số 155/2018/NĐ-CP.

- Sau thời điểm Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023, Nghị định 96/2023/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 liên quan có hiệu lực: Phạm vi hoạt động chuyên môn của điều dưỡng hạng 4 thực hiện kỹ thuật phục hồi chức năng thực hiện theo quy định tại Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023, Nghị định 96/2023/NĐ-CP và các văn bản khác có liên quan.