Bảo đảm quyền lợi của người khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tổ chức Hội nghị giao ban trực tuyến toàn ngành về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, 5 tháng cuối năm 2023 để tập trung đánh giá các chỉ tiêu cần hoàn thành, những vấn đề cần tháo gỡ, giải quyết trong 5 tháng cuối năm, bảo đảm quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng hợp lý, phù hợp trong dự toán năm 2023.

Nguy cơ vượt dự toán

Báo cáo về tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế Lê Văn Phúc cho biết: Trong 6 tháng đầu năm, cả nước có 64,2 triệu lượt khám, chữa bệnh, tăng 29,2% so với 6 tháng đầu năm 2022. Tổng chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên cả nước là 46.236 tỷ đồng, tăng 23,4%, số chi khám, chữa bệnh đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán tăng 16,2%... Dự kiến ước chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cả năm 2023 là 120.666 tỷ đồng, đạt 107% dự toán Thủ tướng Chính phủ giao, ước có 40 tỉnh vượt dự toán Thủ tướng Chính phủ giao, trong đó một số tỉnh vượt cao...

Tại hội nghị, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Ðức Hòa chỉ rõ, chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện đang có xu hướng gia tăng với tốc độ nhanh. Ước tính, tình hình chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 6 tháng đầu năm, ước 7 tháng đầu năm số chi từ quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã chiếm khoảng 60% dự toán Chính phủ giao tại Quyết định số 877/QÐ-TTg (ngày 20/7/2023): “Nhiệm vụ toàn ngành là phải có giải pháp quyết liệt kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý, hiệu quả và bảo đảm quyền lợi người tham gia, nhất là từ ngày 15/8/2023 khi Thông tư 13/2023/TT-BYT về khung giá và phương pháp định giá khám bệnh theo yêu cầu do cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước cung cấp có hiệu lực...”.

Phó Tổng Giám đốc đề cập việc phải kiên quyết và có các biện pháp với một số vi phạm trong lĩnh vực bảo hiểm y tế nổi bật gần đây, như: vụ việc lập khống hồ sơ cấp giấy nghỉ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, đồng thời thanh toán bảo hiểm y tế tại Ðồng Nai; vụ việc Công an tỉnh Nghệ An vừa khởi tố nhóm người lập khống hồ sơ bệnh án để hưởng bảo hiểm nhân thọ và trục lợi bảo hiểm y tế. Công an TP Vinh đang đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam giám định thiệt hại để truy tố tội gian lận bảo hiểm y tế...

Từ các vụ việc này, yêu cầu trách nhiệm cao hơn nữa từ Bảo hiểm xã hội các địa phương, phải xem xét, phát hiện sớm các dấu hiệu vi phạm. Việc quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2022, 2023 phải bảo đảm giải quyết đúng thời hạn, thời điểm theo quy định; phải làm rõ trách nhiệm của cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám, chữa bệnh trong việc kiểm soát, sử dụng quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo đảm thực hiện phù hợp với dự toán đã xây dựng...

Quyết liệt ngăn chặn, xử lý các vi phạm

Tại hội nghị, các đơn vị nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề xuất một số giải pháp toàn diện để có thể giải quyết các vấn đề trên. Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến Dương Tuấn Ðức chỉ ra một số vấn đề cần lưu ý trong hoạt động giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Giám đốc Dương Tuấn Ðức dẫn chứng những bất hợp lý cần được xem xét, giải quyết ngay trong việc tiến hành giám định chuyên đề tại Bảo hiểm xã hội các địa phương, diễn biến lượt khám, chữa bệnh 7 tháng đầu năm; các cơ sở y tế có mức gia tăng chi phí bất thường trên nhiều yếu tố khác nhau...

Vì vậy, Bảo hiểm xã hội các địa phương cần yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh liên thông dữ liệu đúng quy định về thời gian và chất lượng dữ liệu, chưa tạm ứng/quyết toán dữ liệu sai/thiếu thông tin; từ chối các yêu cầu thanh toán không trùng khớp giữa dữ liệu điện tử và hồ sơ bệnh án...

Vụ Thanh tra-Kiểm tra; Vụ Tài chính-Kế toán cũng hướng dẫn, đề nghị Bảo hiểm xã hội các địa phương thực hiện hiệu quả, nghiêm túc công tác kiểm tra, phát hiện kịp thời các sai phạm; xử lý dứt điểm công tác thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh theo đúng thời gian quy định, không để tồn đọng...

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Ðức Hòa cho rằng, tham gia công tác xây dựng pháp luật vẫn là nhiệm vụ rất quan trọng của cơ quan Bảo hiểm xã hội. Bởi việc xây dựng chính sách tốt ngay từ gốc sẽ góp phần tổ chức chính sách hiệu quả, hạn chế tối đa các vướng mắc. Bảo hiểm xã hội các địa phương chính là các đơn vị trực tiếp thực hiện chính sách, phát hiện các vấn đề phát sinh trong thực tiễn, vì vậy cần tích cực tham gia cho ý kiến xây dựng văn bản pháp luật liên quan đến thực hiện chính sách.

Ðể bảo đảm quỹ Bảo hiểm y tế sử dụng hiệu quả trong dự toán 2023, Phó Tổng Giám đốc chỉ rõ: Hoạt động giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm công khai, minh bạch, rõ ràng kết quả giám định với cơ sở khám, chữa bệnh. Những nội dung từ chối thanh toán, xuất toán hay chấp nhận thanh toán đều phải có lý do rõ ràng, đồng thuận với cơ sở y tế. Cần giám sát chặt chẽ việc bảo đảm quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh, đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

Yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ Bảo hiểm y tế cho người bệnh và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc mua sắm, cung ứng vật tư y tế theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu trong sử dụng và thanh toán bảo hiểm y tế. Ðặc biệt không để tình trạng người bệnh bảo hiểm y tế phải chi trả các chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.