Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Covid-19 mới nhất do Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 250/BYT ngày 28/1/2022 thì bệnh nhân Covid-19 được phân chia theo các mức độ sau:
Người nhiễm không triệu chứng: Mức độ nhẹ: SpO2 >96% và nhịp thở <20 lần/phút; Mức độ trung bình: SpO2 từ 94-96%, nhịp thở 20-25 lần/phút, tổn thương phổi trên X-quang <50%; hoặc bệnh nhân mức độ nhẹ có bệnh lý nền. Ngoài ra còn có mức độ nặng và nguy kịch.
Trong nội dung dưới đây, bác sĩ Nguyễn Huy Hoàng, Trung tâm Ô-xy cao áp Việt Nga, Bộ Quốc Phòng chia sẻ về thông tin sử dụng thuốc đối với các trường hợp người bệnh Covid-19 không triệu chứng, mức độ nhẹ và trung bình.
Vì sao một số F0 diễn biến nặng?
Theo bác sĩ Nguyễn Huy Hoàng, virus SARS-CoV-2 xâm nhập vào cơ thể qua niêm mạc đường hô hấp đầu tiên, sau đó, virus nhân lên trong các tế bào, thoát ra khỏi tế bào và xâm nhập các tế bào khác. Đây gọi là thời gian ủ bệnh.
Sau khi virus nhân lên với số lượng đủ lớn, cơ thể huy động các cơ chế bảo vệ để chống lại virus, đến một mức độ nào đó thì gây ra sốt. Lúc này là thời điểm khởi phát các triệu chứng.
Trong giai đoạn này, ngoài sốt có thể xuất hiện các triệu chứng khác như ho khan, đau họng, chảy nước mũi, nhức mỏi cơ xương khớp, rối loạn tiêu hóa, mất khứu giác/vị giác... Người bệnh có thể bị lo lắng, căng thẳng, ăn ngủ kém.
Virus có thể tiếp tục nhân lên trong khoảng 5-7 ngày nữa, và sau đó giảm dần, do bị hệ miễn dịch của cơ thể chống lại (một số người khi xuất hiện triệu chứng thì virus đã ngừng nhân lên và giảm dần rồi). Nếu hệ miễn dịch không ngăn cản được sự nhân lên của virus thì diễn biến tiếp theo sẽ rất nặng và chắc chắn phải nhập viện.
Đối với các F0 có thể ở nhà, sau khi có triệu chứng sốt, virus chỉ nhân lên trong vòng 5-7 ngày, sau đó giảm dần.
Tuy nhiên, trong khoảng thời gian 7-10 ngày sau khi khởi phát, một số người có những diễn biến nặng hơn, với 2 rối loạn/biến chứng quan trọng gồm: Rối loạn đông máu: hình thành các cục máu đông trong các mạch máu nhỏ ở phổi, và tiếp theo có thể tạo các cục máu đông ở tất cả các cơ quan; Rối loạn đáp ứng miễn dịch gây viêm và tăng tiết dịch, phá hủy tổ chức, đầu tiên ở phổi sau đó đến toàn bộ các cơ quan. Tình trạng này gây ra suy hô hấp và suy các cơ quan quan trọng khác.
Trong 2 vấn đề, rối loạn đông máu và rối loạn đáp ứng miễn dịch, hiện vẫn chưa thật rõ là rối loạn nào xảy ra trước, và cái nào là nguyên nhân gây ra cái kia. Các rối loạn này được chỉ ra là do cơn bão cytokine, khi các yếu tố miễn dịch được kích hoạt quá mạnh, mất kiểm soát, gây hại đến chính cơ thể người bệnh.
Như vậy, để điều trị Covid-19, ngoài việc điều trị triệu chứng, hiện chúng ta có một số loại thuốc uống để "đánh" vào 3 mắt xích nói trên: Đánh vào quá trình nhân lên của virus: dùng thuốc kháng virus; Đánh vào quá trình đông máu: dùng thuốc ngăn ngừa đông máu; Đánh vào quá trình rối loạn miễn dịch: dùng thuốc kháng viêm corticoid.
Thời điểm cần dùng thuốc kháng virus
Theo bác sĩ Nguyễn Huy Hoàng, thuốc kháng virus chỉ nên dùng trong vòng 7 ngày sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên (thường là sốt). Nếu quá 7 ngày mà chỉ số CT vẫn dưới 25 hoặc test nhanh có vạch T đậm thì có thể tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi dùng. Mỗi đợt nên dùng 5-7 ngày hoặc theo đúng hướng dẫn của chương trình thử nghiệm.
Khi đang dùng thuốc kháng virus, cần cân nhắc rất cẩn thận việc kết hợp với thuốc kháng viêm corticoid, do corticoid ức chế hệ miễn dịch của cơ thể, khiến virus dễ dàng nhân lên hơn.
Hiện Việt Nam có các loại thuốc Favipiravir 200/400mg, Molnupiravir 200/400mg (do Merck nghiên cứu) và Nirmartrelvir/ritonavir (Paxlovid do Pfizer nghiên cứu). Các thuốc khác (đường uống) về cơ bản là không có tác dụng.
Trong các thuốc này, FDA Mỹ đã thông qua việc cấp phép khẩn cấp cho Molnupiravir và Nirmatrelvir/ritonavir để điều trị Covid-19 nhẹ và vừa.
Tại Việt Nam, thuốc Molnupiravir đang được dùng trong chương trình thử nghiệm, nên không bán công khai mà được phát miễn phí cho các F0 đủ điều kiện và bắt buộc phải tuân thủ nghiêm theo quy trình. Thuốc Nirmatrelvir/ritonavir hiện chưa có tại Việt Nam.
Về Favipiravir, trong hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế ngày 28/1/2022, thuốc này được dùng cho bệnh nhân Covid-19 mức độ nhẹ có yếu tố nguy cơ và mức độ trung bình. Liều dùng ngày đầu 1.600mgx2 lần, các ngày sau 600mg x2 lần, uống trong 5-7 ngày.
Thuốc chỉ dùng cho người trên 18 tuổi, chống chỉ định cho phụ nữ có thai, sắp có thai, cho con bú và bệnh nhân suy gan thận nặng. Trong 2 ngày đầu, có thể có các rối loạn về tâm thần; cần thận trọng ở người bệnh gout vì có thể làm bệnh nặng thêm.
Sử dụng thuốc kháng đông như thế nào?
Rối loạn đông máu cùng với rối loạn phản ứng viêm là 2 hậu quả chính của cơn bão cytokine khiến suy hô hấp và suy các cơ quan quan trọng của cơ thể.
Do vậy, việc sử dụng thuốc chống đông trong dự phòng và điều trị các biến chứng liên quan đến rối loạn đông máu ở bệnh nhân Covid-19 là hết sức quan trọng.
Khác với thuốc kháng viêm corticoid không được sử dụng để dự phòng do nhiều tác hại nguy hiểm, thuốc kháng đông có thể dùng để dự phòng tương đối an toàn. Cũng chính vì vậy, với thuốc chống đông, liều dùng được chia thành 2 mức độ là liều dự phòng và liều điều trị.
Theo bác sĩ Hoàng, với các F0 không triệu chứng hoặc mức độ nhẹ, nếu đang dùng thuốc chống đông theo bệnh nền cần tiếp tục duy trì. Nếu có nguy cơ cao, bệnh nền như tăng huyết áp, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì… dùng liều dự phòng.
Với F0 mức độ trung bình, dùng liều dự phòng tăng cường hoặc liều điều trị tùy theo kết quả xét nghiệm (tham khảo Quyết định 250/BYT ngày 28/1/2022 của Bộ Y tế).
Liều dự phòng hoặc dự phòng tăng cường (với Enoxaparin), dùng 7-10 ngày. Lựa chọn chỉ một trong các thuốc sau:
Thuốc tiêm: Enoxaparin (Lovenox hoặc các biệt dược khác): với BMI <30 tiêm dưới da 40mg 1 lần mỗi ngày (như tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường); BMI >30 tiêm dd 40mg có thể 1-2 lần mỗi ngày. Liều dự phòng tăng cường: với BMI bất kỳ, tiêm dưới da 0,5mg/kg cân nặng, 2 lần mỗi ngày.
Thuốc uống: Rivaroxaban (Xarelto hoặc các biệt dược khác) 10-20mg uống 1 lần/24 giờ; hoặc Apixaban (Eliquis hoặc các biệt dược khác) 2,5mg uống 2 lần/24 giờ; hoặc Dabigatran (Pradaxa hoặc các biệt dược khác) 220mg uống 1 lần/24 giờ.
Liều điều trị, dùng 2-6 tuần, nếu có bằng chứng huyết khối dùng 3-6 tháng. Lựa chọn chỉ một trong các thuốc sau:
Thuốc tiêm Enoxaparin (Lovenox hoặc các biệt dược khác): với BMI <30 tiêm dưới da 1mg/kg cân nặng, 2 lần mỗi ngày; BMI >30 tiêm dưới da 0,8mg/kg cân nặng, 2 lần mỗi ngày.
Thuốc uống: Rivaroxaban (Xarelto hoặc các biệt dược khác) 15mg uống 2 lần/24 giờ; hoặc Apixaban (Eliquis hoặc các biệt dược khác) 5-10mg uống 2 lần/24 giờ; hoặc Dabigatran (Pradaxa hoặc các biệt dược khác) 150mg uống 2 lần/24 giờ.
Khi đã dùng liều điều trị, bệnh nhân cần dùng thêm các thuốc kháng đông nhóm acecumarol (Sintrom hoặc các biệt dược khác), warfarin (Coumadin hoặc các biệt dược khác) để đạt chỉ số INR trong khoảng 2-3.
Liều dự phòng và điều trị dưới đây là dành cho các F0 có chức năng thận bình thường, nếu chức năng thận suy giảm, vui lòng trao đổi với bác sĩ.
Với phụ nữ mang thai, chỉ dùng Enoxaparin (Lovenox) và liều dùng dựa vào xét nghiệm D-dimer.
Bác sĩ Hoàng cũng lưu ý, nếu người bệnh đang dùng Aspirin thì tiếp tục nếu dùng liều dự phòng, nếu dùng liều điều trị thì ngừng Aspirin. Nếu người bệnh đang dùng thuốc chống đông đường uống không phải Aspirin thì ngừng và chuyển sang dùng Heparin hoặc Enoxaparin (Lovenox)
Nếu có bất kỳ triệu chứng chảy máu hay đau ngực, sưng nề chi thì cần liên hệ bác sĩ khám lại ngay. Nếu điều trị dài ngày, cần thực hiện các xét nghiệm theo dõi như INR, Fibrinogen, D-dimer, anti-Xa...
Thuốc kháng viêm nếu dùng sớm sẽ làm tình trạng bệnh nặng thêm
Thuốc kháng viêm corticoid là nhóm thuốc thông dụng, rẻ tiền và có hiệu quả tốt để điều trị các rối loạn phản ứng viêm do Covid-19. Tuy nhiên, corticoid không được dùng để dự phòng vì có nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí dùng sớm còn làm cho tình trạng bệnh nặng thêm.
Theo bác sĩ Hoàng, đây lại là nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất, và có thể gây ra nhiều hậu quả khôn lường.
“F0 triệu chứng nhẹ và không triệu chứng, không được dùng thuốc kháng viêm vì đây là nhóm thuốc làm giảm miễn dịch, giảm sự đề kháng của cơ thể. Trong giai đoạn đầu khi virus mới xâm nhập và đang nhân lên, dùng thuốc kháng viêm sẽ khiến cho virus càng dễ dàng nhân lên vì thế tuyệt đối không dùng thuốc kháng viêm cho giai đoạn này. Corticoid chỉ có tác dụng khi Covid-19 ở mức độ vừa hoặc nặng. Các khuyến cao trên các tạp chí y khoa danh tiếng đều yêu cầu chống chỉ định dùng corticoid khi người bệnh chưa đến mức nhập viện”, bác sĩ Hoàng nói.
Ngoài việc giúp sức cho virus dễ dàng nhân lên, thuốc kháng viêm corticoid còn làm cho người bệnh dễ bị nhiễm khuẩn, nhiễm nấm... Corticoid làm nặng tình trạng tăng đường máu, tăng huyết áp trên các bệnh nhân có bệnh này.
Theo hướng dẫn mới nhất từ Bộ Y tế, bệnh nhân nhẹ và không triệu chứng thì tuyệt đối không dùng kháng viêm corticoid.
Bệnh nhân Covid-19 mức độ trung bình thì dùng một trong các thuốc trong vòng 7-10 ngày với liều dùng như sau: Dexamethasone 0,5mg x 6 viên x 2 lần mỗi ngày, hoặc Methylprednisolon 16mg x 1 viên x 2 lần mỗi ngày
Do corticoid ảnh hưởng đến dạ dày, nên khi dùng kháng viêm, cần kết hợp thuốc trung hòa hoặc giảm tiết acid dịch vị.
Việc dùng corticoid cũng dễ làm nặng tình trạng đái tháo đường, tăng huyết áp nên cần kiểm tra huyết áp, đường huyết thường xuyên và cần liên hệ với bác sĩ để điều chỉnh các thuốc trị đái tháo đường, tăng huyết áp.
Với các bệnh nhân sức đề kháng yếu, dễ nhiễm khuẩn, cần dùng kháng sinh dự phòng, thậm chí cả thuốc chống nấm nếu cần thiết.
