Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Theo đó, Nghị định 75/2023/NĐ-CP bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Thay vào đó, thực hiện phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, theo giá thực tế.
Sự thay đổi này giúp các bệnh viện tháo gỡ được bất cập khi số lượng người bệnh và chi phí khám, chữa bệnh trên thực tế thường cao hơn dự kiến ban đầu, mà mức dự kiến ban đầu được xác định dựa vào tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT của năm trước đó nên thường không sát thực tế.
Vụ trưởng BHYT (Bộ Y tế) Trần Thị Trang cho biết, Nghị định 75/2023/NĐ-CP đã phần nào tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc cho các cơ sở y tế khi thanh toán BHYT; tạo điều kiện và mở rộng phạm vi hưởng lợi khi người dân tham gia BHYT. Theo quy định mới, các chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh với mức giá theo quy định hiện hành. Các quy định này tạo điều kiện cho cơ sở khám, chữa bệnh nâng cao chất lượng hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT, cũng như quản lý, sử dụng Quỹ BHYT an toàn, đúng quy định.
Đáng chú ý, Nghị định 75/2023/NĐ-CP có sự thay đổi quan trọng là bỏ quy định tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, tức là bỏ mức trần thanh toán cho các cơ sở y tế. Thời gian qua do áp dụng "mức trần" cho nên hiện nay nhiều bệnh viện chưa được quyết toán khoản vượt trần từ năm 2018 đến nay, với tổng số tiền hơn 7.000 tỷ đồng. Trước quy định mới này, nhiều ý kiến của các sở y tế lo lắng về số tiền vượt trần sẽ khó được Quỹ BHYT Việt Nam thanh toán.
Lãnh đạo một số sở y tế, bệnh viện chia sẻ, do chậm thanh toán số tiền vượt trần, cho nên dẫn đến tình trạng các bệnh viện thiếu tiền mua sắm vật tư, chậm trễ chi trả gói thầu y tế, ảnh hưởng đến công tác khám, chữa bệnh. Khoản này gồm các chi phí liên quan giá dịch vụ y tế, chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu (chưa được tính vào giá dịch vụ) đã sử dụng cho người bệnh.
Lý giải về sự chậm thanh toán khoản chi phí vượt trần cho các cơ sở y tế, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết, Nghị định số 75/2023/NĐ-CP bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, thực hiện theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ ngày 1/1/2019. Theo Nghị định này, trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam giao dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT cho BHXH các tỉnh, thành phố và BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân để thông báo số dự kiến chi tới cơ sở khám, chữa bệnh. Các cơ sở khám, chữa bệnh lập kế hoạch sử dụng kinh phí trong năm theo số được thông báo. Theo quy định mới, các chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT đã được cơ quan BHXH giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành.
Ông Lê Văn Phúc khẳng định: BHXH Việt Nam không nợ chi phí khám, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế. Con số hơn 7.000 tỷ đồng vượt tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh và chưa được quyết toán là do chưa đủ căn cứ pháp lý. BHXH Việt Nam đang yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố rà soát, tổng hợp, đánh giá, giám định để tiến hành thanh toán cho các cơ sở khám, chữa bệnh. BHXH Việt Nam đang đôn đốc thực hiện, bảo đảm đến hết năm 2023 sẽ thực hiện thanh toán theo quy định.
Thực tế, tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế luôn có xu hướng năm sau cao hơn năm trước (trừ giai đoạn đặc thù có dịch Covid-19, mọi hoạt động kinh tế-xã hội, đời sống của người dân không theo quy luật thông thường).
Trong các chi phí vượt tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT chưa được quyết toán thời gian qua, có nhiều cơ sở y tế chưa thuyết trình được các nguyên nhân khách quan, phù hợp. Có cơ sở y tế xuất hiện tình trạng kéo dài ngày điều trị, gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, gia tăng sử dụng thuốc trên cùng một bệnh… mà không thuyết minh được lý do gia tăng, hoặc chưa cung cấp được lý do gia tăng… Với khoản vượt nhưng không nằm trong dự toán sẽ báo cáo lại cấp có thẩm quyền để xin chủ trương. Việc thanh toán thực hiện từ đầu tháng 12 khi nghị định có hiệu lực.
BHXH Việt Nam cho rằng, nguồn quỹ BHYT có hạn. Việc bãi bỏ quy định tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT sẽ tạo ra nhiều thách thức mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống ngăn chặn lạm dụng trục lợi quỹ.
Cơ quan này đề nghị Bộ Y tế tăng trách nhiệm trong chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh tuân thủ quy định trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế; rà soát xác minh các chi phí khám, chữa bệnh tăng cao để điều chỉnh cho phù hợp.
