Thẻ bảo hiểm và phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Theo đó, thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định của luật này. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ BHYT. Trong chương này, Luật quy định rất cụ thể về thời điểm có giá trị sử dụng thẻ BHYT, thí dụ, đối với trẻ em dưới sáu tuổi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.

Về hồ sơ cấp thẻ BHYT, Luật quy định phải có văn bản đăng ký tham gia BHYT của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng BHYT, danh sách người tham gia BHYT do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng BHYT hoặc người đại diện của người tự nguyện tham gia BHYT lập, tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia BHYT.

Ðối với trẻ em dưới sáu tuổi, hồ sơ gồm có: bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh (Trường hợp chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn (cấp xã) nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người giám hộ của trẻ), Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ BHYT của UBND cấp xã nơi trẻ em cư trú.

Ngoài ra, Luật còn quy định cụ thể việc cấp lại, đổi thẻ, thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT.

Bên cạnh đó, nhằm từng bước nâng cao chất lượng quản lý BHYT và hạn chế đến mức tối đa các hành vi gian lận trong việc sử dụng thẻ BHYT, Luật cũng quy định chậm nhất đến ngày 1-1-2014 phải tổ chức thực hiện việc phát hành thẻ BHYT có ảnh của người tham gia BHYT.

Phạm vi được hưởng BHYT Luật quy định tại Chương IV, từ Ðiều 21 đến Ðiều 23. Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b. Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c. Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Về mức hưởng bảo hiểm y tế, luật quy định Quỹ BHYT thanh toán các chi phí khám, chữa bệnh theo ba mức: 100%, 95%, 80% với các tuyến và nhóm đối tượng khác nhau. Chẳng hạn, 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Luật cũng giao Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác.

Luật đã quy định rõ, 14 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế, như: Ðiều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ; Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; Ðiều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt; Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng; Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa; Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích; Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra; Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Vũ Hoàng Long