Ngày 25/9, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội tổ chức hội nghị giao ban công tác giám định tháng 9 năm 2026. Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội Nguyễn Thị Tám chủ trì hội nghị.
Chia sẻ thông tin báo cáo tại hội nghị, ông Nguyễn Hữu Tuyển - Trưởng phòng Chế độ bảo hiểm y tế cho biết, tính đến ngày 14/9/2026, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội thực hiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với 300 cơ sở khám, chữa bệnh.
Trong 8 tháng đầu năm 2026, toàn thành phố đã ghi nhận 9.702.404 lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, với tổng chi phí bảo hiểm y tế thanh toán là hơn 22.044 tỷ đồng. So với cùng kỳ năm 2025, số lượt khám, chữa bệnh tăng 4,7%.
Đáng chú ý, bệnh nhân ngoại tỉnh đến khám, chữa bệnh tại Hà Nội chiếm tỷ trọng lớn. Tỷ lệ lượt khám của bệnh nhân ngoại tỉnh đạt 19,2% nhưng chiếm tới 50,9% tổng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế toàn thành phố.
Báo cáo của Trưởng phòng Chế độ bảo hiểm y tế Nguyễn Hữu Tuyển cũng chỉ ra nguyên nhân tình trạng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế gia tăng.
Thứ nhất, một số cơ sở khám, chữa bệnh chỉ định bệnh nhân vào nội trú chưa thật sự cần thiết, ngày điều trị bình quân (7 ngày) cao hơn bình quân toàn quốc (6,6 ngày). Nhiều bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, bệnh mạn tính có thể điều trị tại tuyến cơ sở vẫn tiếp nhận điều trị tại tuyến chuyên sâu và cơ bản.
Thứ hai, tình trạng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, gói xét nghiệm hàng loạt hoặc dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng chưa sát với tình trạng bệnh lý thực tế.
Bên cạnh đó, tỷ lệ mua sắm, sử dụng thuốc biệt dược gốc (biệt dược gốc) tại một số cơ sở còn cao so với mặt bằng chung cùng cấp chuyên môn. Dù cơ quan bảo hiểm xã hội đã cảnh báo về giá trúng thầu cao hoặc thông báo giảm giá, một số bệnh viện vẫn chưa thực hiện điều chỉnh giá thuốc từ nhà cung cấp. Một số cơ sở chưa thực hiện nghiêm túc việc tái sử dụng vật tư y tế theo quy định.
Ngoài ra, nhiều cơ sở khám, chữa bệnh gửi dữ liệu chậm, sai sót, chưa tuân thủ quy định trích chuyển dữ liệu điện tử ngay lên Hệ thống giám định, gây ảnh hưởng đến tiến độ giám định và quyết toán.
Để kiểm soát chặt chẽ Quỹ Bảo hiểm y tế và bảo đảm quyền lợi cho người bệnh, Bảo hiểm xã hội thành phố tiếp tục tăng cường phối hợp với Sở Y tế kiểm tra đột xuất các cơ sở khám, chữa bệnh có chi phí tăng cao; đẩy mạnh rà soát bệnh nhân điều trị nội trú tại viện và xác minh tại nhà/cơ quan; kiên quyết không chấp nhận thanh toán các chi phí không hợp lý; chuyển hồ sơ sang cơ quan công an xử lý nếu phát hiện hành vi vi phạm pháp luật, trục lợi quỹ.
Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội thành phố đề nghị thực hiện chỉ định cận lâm sàng, thủ thuật, phẫu thuật hợp lý, đúng quy chế chuyên môn; không chỉ định gói xét nghiệm hàng loạt.
Đối với các trường hợp bệnh nhẹ, không thực hiện thủ thuật/phẫu thuật, không tiêm truyền và không cần theo dõi 24/7, tuyệt đối không chỉ định nội trú.
Rà soát, chuyển bệnh nhân mắc bệnh mạn tính ổn định hoặc bệnh nhẹ về khám, chữa bệnh tại tuyến cơ sở. Nghiêm túc thực hiện kê đơn các bệnh mạn tính trên 30 ngày theo quy định tại Thông tư số 26/2025/TT-BYT.
Rà soát, điều chỉnh tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược gốc, ưu tiên chuyển sang thuốc Generic khi đã có từ 2 số đăng ký Generic nhóm 1. Yêu cầu các nhà cung cấp điều chỉnh giá thuốc, vật tư y tế phù hợp. Thực hiện tái sử dụng vật tư y tế nghiêm túc.
Tuyệt đối nghiêm cấm lập hồ sơ bệnh án khống, kê tăng số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật hay ngày giường bệnh mà người bệnh không thực tế sử dụng.
Phát biểu chỉ đạo hội nghị, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội Nguyễn Thị Tám yêu cầu các đơn vị cần nâng cao trách nhiệm, phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan bảo hiểm xã hội, Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh để vừa bảo đảm quyền lợi tối đa cho người tham gia bảo hiểm y tế, sử dụng nguồn kinh phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế an toàn, hiệu quả và đúng quy định pháp luật.
Nhấn mạnh công tác giám định bảo hiểm y tế là công việc đòi hỏi sự cẩn trọng, am hiểu sâu sắc về pháp luật và tinh thần trách nhiệm cao, Phó Giám đốc Nguyễn Thị Tám cho rằng, công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện đang đối mặt với những thách thức lớn khi quy mô quản lý ngày càng mở rộng.
Hiện nay, cơ quan bảo hiểm xã hội đang thực hiện ký hợp đồng với 300 cơ sở y tế trên địa bàn, trong đó bao gồm nhiều bệnh viện tuyến Trung ương mở rộng cơ sở 2 (như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai tại Ninh Bình; Bệnh viện Nhi Trung ương; Bệnh viện Phụ sản Trung ương) cùng các bệnh viện chuyên khoa của Hà Nội triển khai tại ngoại thành. Việc các cơ sở y tế liên tục thay đổi quy mô giường bệnh, mở rộng phạm vi hoạt động chuyên môn hay điều chỉnh giấy phép y tế đòi hỏi quy trình hướng dẫn, giám định phải diễn ra hết sức kịp thời.
Phó Giám đốc Nguyễn Thị Tám yêu cầu từng giám định viên phải tiếp tục nâng cao hơn nữa tinh thần trách nhiệm, chủ động nhận diện rủi ro ngay từ sớm, từ xa để hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng an toàn Quỹ Bảo hiểm y tế trên địa bàn Thủ đô.
