Một số quy định pháp luật về xử lý hành vi gian lận, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm xã hội Việt Nam chia sẻ thông tin một số quy định pháp luật về xử lý hành vi gian lận, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.

Các hành vi bị nghiêm cấm trong lĩnh vực bảo hiểm y tế

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các hành vi bị nghiêm cấm trong lĩnh vực bảo hiểm y tế quy định tại Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2024), cụ thể như sau.

Tại Điều 11 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2024), các hành vi bị nghiêm cấm quy định gồm: 1. Chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế; 2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế; 3. Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích; 4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế; 5. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế; 6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Các hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

Cùng với đó, có các hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được quy định tại Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023, cụ thể gồm:

1. Xâm phạm quyền của người bệnh;

2. Từ chối hoặc cố ý chậm cấp cứu người bệnh, trừ trường hợp quy định tại Điều 40 của Luật này;

3. Khám bệnh, chữa bệnh mà không đáp ứng điều kiện quy định tại Điều 19 của Luật này; 4. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng phạm vi hành nghề hoặc phạm vi hoạt động được cơ quan có thẩm quyền cho phép, trừ trường hợp cấp cứu hoặc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo huy động, điều động của cơ quan có thẩm quyền khi xảy ra thiên tai, thảm họa, dịch bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc tình trạng khẩn cấp;

5. Hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ngoài thời gian, địa điểm đã đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là đăng ký hành nghề), trừ trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 36 của Luật này.

6. Không tuân thủ quy định về chuyên môn kỹ thuật; áp dụng phương pháp, kỹ thuật chuyên môn, sử dụng thiết bị y tế chưa được cơ quan có thẩm quyền cho phép.

7. Kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc chưa được cấp phép lưu hành theo quy định của pháp luật về dược trong khám bệnh, chữa bệnh.

8. Có hành vi nhũng nhiễu trong khám bệnh, chữa bệnh.

9. Kê đơn thuốc, chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, thiết bị y tế, gợi ý chuyển người bệnh tới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác hoặc có hành vi khác nhằm trục lợi.

10. Tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh hoặc lập hồ sơ bệnh án giả hoặc lập hồ sơ bệnh án và các giấy tờ khống khác về kết quả khám bệnh, chữa bệnh...

15. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khi thuộc một trong các trường hợp sau đây: a) Không có giấy phép hoạt động; b) Đang trong thời gian bị đình chỉ hoạt động; c) Không đúng phạm vi hoạt động chuyên môn cho phép, trừ trường hợp cấp cứu hoặc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định huy động, điều động của cơ quan, người có thẩm quyền khi xảy ra thiên tai, thảm họa, dịch bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc tình trạng khẩn cấp.

16. Thuê, mượn, cho thuê, cho mượn giấy phép hành nghề hoặc giấy phép hoạt động.

Tội gian lận bảo hiểm y tế

Một trong những nội dung đáng quan tâm là tội gian lận bảo hiểm y tế, được quy định tại Điều 215 Bộ Luật Hình sự năm 2015, cụ thể:

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 1 năm đến 5 năm: a) Có tổ chức; b) Có tính chất chuyên nghiệp; c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng; d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng; đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt; e) Tái phạm nguy hiểm.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 5 năm đến 10 năm:

a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1 năm đến 5 năm.