Ngay khi có thông tin về trường hợp này, BHXH TP Hồ Chí Minh đã gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở KCB về việc có dấu hiệu trục lợi Quỹ BHYT của bệnh nhân N.T.K để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ. Đồng thời, đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận của Hệ thống Thông tin giám định BHYT ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí KCB BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định… Ngay trong sáng 24-3, BHXH TP Hồ Chí Minh đã chuyển hồ sơ sang cơ quan công an để điều tra làm rõ vụ việc, nhằm kịp thời cảnh báo để người tham gia chấp hành nghiêm quy định của pháp luật về BHYT.
Hệ thống Thông tin giám định BHYT đi vào hoạt động từ năm 2017 đến nay đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người dân, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành Quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Hơn 14.000 cơ sở KCB trên cả nước kết nối với hệ thống, đã góp phần thay đổi quy trình KCB tại cơ sở y tế, giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến KCB, cập nhật kịp thời các thay đổi về thông tin trên thẻ BHYT, đặc biệt là gia hạn thẻ BHYT ngay khi đang điều trị, các thông tin về quyền lợi được hưởng trong mỗi lần KCB được cung cấp cho người bệnh ngay khi ra viện... Với các cơ sở KCB, hệ thống cung cấp các chức năng giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh; lịch sử KCB và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh… Đặc biệt, sự công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về sự bất thường trong thanh toán BHYT giúp các cán bộ quản lý bệnh viện điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết.
Theo đại diện lãnh đạo BHXH Việt Nam, trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần KCB của người tham gia BHYT; và không phải trường hợp nào có số lượt KCB BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi Quỹ BHYT. Tuy nhiên, thông qua việc rà soát thông tin KCB của người tham gia BHYT trên hệ thống, cơ quan BHXH thường xuyên và phát hiện nhiều trường hợp có dấu hiệu trục lợi Quỹ BHYT. BHXH Việt Nam đã có văn bản cảnh báo và đề nghị ngành y tế chỉ đạo các cơ sở KCB trên toàn quốc rà soát, kiểm tra về các trường hợp này. Kết quả cho thấy, ngoài các trường hợp tăng đột biến số lượt KCB do bệnh lý, được bác sĩ chỉ định KCB, thì vẫn còn nhiều trường hợp có số lượt KCB gia tăng do có hành vi trục lợi Quỹ BHYT, nhiều trường hợp bất thường, có dấu hiệu gian lận trong KCB đã được phát hiện và xử lý.
Để hạn chế tình trạng trục lợi Quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đề nghị ngành y tế cần tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân… nhằm giúp dễ dàng tra cứu lịch sử KCB để phát hiện các trường hợp người bệnh KCB nhiều lần, KCB tại nhiều cơ sở khác nhau trong cùng một ngày để trục lợi Quỹ BHYT. Đối với những trường hợp vi phạm, cần kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để bảo đảm quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT và sự nghiêm minh của pháp luật.
Có thể thấy, trong những năm qua, Hệ thống Thông tin giám định BHYT đã phát huy vai trò vô cùng quan trọng trong công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT, bảo đảm việc sử dụng hiệu quả quỹ BHYT. Tuy nhiên, để hạn chế tình trạng lạm dụng, gian lận trong KCB BHYT, chúng ta cần tiếp tục hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về BHYT, về KCB, bổ sung các chế tài đủ tính răn đe đối với các hành vi trục lợi, lạm dụng Quỹ BHYT, đổi mới phương thức thanh toán, nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ của các ngành, các cấp và các cơ sở KCB, bên cạnh đó cũng cần chú trọng tăng cường công tác truyền thông, giáo dục pháp luật về BHYT.
