Năm điểm mới tăng quyền lợi cho người tham gia, thụ hưởng bảo hiểm y tế

Ngày 19/10/2023, Chính phủ ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là Nghị định số 75).

Văn bản này có nhiều điểm mới theo hướng tăng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, nhưng cũng đặt ra trọng trách, yêu cầu cao từ phía các cơ quan liên quan, đặc biệt là ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định.

Là cơ quan tổ chức, thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chủ động, tích cực, trách nhiệm cùng với Bộ Y tế và các bộ, ngành liên quan trong quá trình xây dựng, tham gia ý kiến sửa đổi, hoàn thiện nội dung dự thảo Nghị định số 75.

Với quan điểm luôn tạo thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế và bảo đảm cân đối, an toàn quỹ bảo hiểm y tế, nhiều vấn đề bất cập, hoặc cần phải sửa đổi, bổ sung từ thực tiễn đã được Bảo hiểm xã hội Việt Nam tập trung đề xuất, góp ý nhằm bảo đảm công tác tổ chức, thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đạt hiệu quả.

Các đề xuất của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đơn cử như: mở rộng quyền lợi thụ hưởng chính sách bảo hiểm y tế của một số nhóm đối tượng (điều chỉnh mức hưởng của thanh niên xung phong; bổ sung đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách nhà nước đóng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công, chính sách hỗ trợ cho đối tượng người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã mới thoát khỏi vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ); tháo gỡ vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, tăng cường các biện pháp quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế… đã nhận được sự đồng thuận, thống nhất của các bộ, ngành và được Chính phủ cụ thể hóa tại Nghị định số 75 với nhiều điểm mới.

Cụ thể, so với Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Nghị định số 75 đã sửa đổi, bổ sung 10 nội dung, 3 biểu mẫu và bãi bỏ 4 khoản, trong đó có một số điểm mới đáng chú ý sau.

Thêm 2 nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế

Điểm mới thứ nhất trong Nghị định số 75 là bổ sung 2 nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng và hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế.

Đó là các nhóm sau: (1) Người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng (ATK) vào nhóm được ngân sách nhà nước đóng; (2) Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã mới thoát khỏi vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ vào nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế. Cụ thể, hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng trong thời gian 36 tháng kể từ ngày 1/11/2023.

Việc Nghị định số 75 bổ sung đưa nhóm đối tượng người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã mới thoát khỏi vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ vào nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế có ý nghĩa hết sức quan trọng nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho mọi người dân, đặc biệt là nhóm yếu thế có cơ hội được tham gia và thụ hưởng chính sách bảo hiểm y tế, qua đó góp phần duy trì, phát triển diện bao phủ bảo hiểm y tế.

Việc quy định ngân sách nhà nước tiếp tục hỗ trợ thêm một thời gian sau khi thoát nghèo để người dân có thể tích lũy và đủ điều kiện kinh tế tham gia bảo hiểm y tế thể hiện chính sách bảo đảm an sinh xã hội, thoát nghèo bền vững của Chính phủ.

Bổ sung, nâng mức hưởng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Điểm mới thứ hai của Nghị định số 75 là bổ sung, nâng mức hưởng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo Nghị định số 75, người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc được nâng mức hưởng từ 80% lên 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình được nâng mức hưởng từ 80% lên 95% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Vợ hoặc chồng liệt sĩ tái giá nhưng đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng (mã TG) có mức hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Căn cước công dân thay thế cho thẻ bảo hiểm y tế có ảnh

Nghị định số 75 quy định về thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể, cho phép xuất trình căn cước công dân thay thế cho thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác hoặc giấy tờ đã được định danh điện tử mức độ 2 trên VNeID khi đi khám, chữa bệnh.

Quy định thời hạn của Giấy hẹn khám lại: Trường hợp quá thời gian hẹn khám lại, trong thời gian 10 ngày kể từ ngày được hẹn khám lại, người bệnh liên hệ nhân viên y tế để đăng ký lịch khám phù hợp hoặc tự đến khám lại.

Thay đổi cơ chế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội

Điểm mới thứ tư trong quy định của Nghị định số 75 là thay đổi cơ chế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội.

Nghị định số 75 bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện thanh toán theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 1/1/2019.

Đồng thời, văn bản quy định, trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố, bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, bảo hiểm xã hội Công an nhân dân (trong phạm vi 90% số dự toán thu bảo hiểm y tế toàn quốc). Sau đó, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thông báo số dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tới cơ sở khám, chữa bệnh; Các cơ sở khám, chữa bệnh lập kế hoạch sử dụng kinh phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm theo số được thông báo.

Việc giao số dự kiến chi này không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh quyết toán của cơ sở khám, chữa bệnh trong trường hợp vượt số dự kiến chi.

Theo quy định mới, các chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế,… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành.

Các quy định này tạo điều kiện cho cơ sở khám, chữa bệnh nâng cao chất lượng hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế an toàn, đúng quy định.

Sửa đổi, bổ sung quyền và trách nhiệm của các bên liên quan trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Điểm mới thứ năm trong Nghị định số 75 là sửa đổi, bổ sung quyền và trách nhiệm của các bên liên quan trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

Đối với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bổ sung quyền: “Được cung cấp thông tin kịp thời khi hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế phát hiện có gia tăng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám, chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa để kịp thời rà soát, kiểm tra xác minh, thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp”.

Tăng cường trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh trong việc tuân thủ các quy định về mua sắm, đầu thầu, để bảo đảm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm. Nghị định cũng quy định các cơ sở khám, chữa bệnh phải rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan bảo hiểm xã hội và điều chỉnh phù hợp.

Nghị định cũng tăng cường trách nhiệm của Bộ Y tế trong chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh tuân thủ các quy định của pháp luật về khám, chữa bệnh và bảo hiểm y tế, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế.

Đồng thời, văn bản Nghị định cũng quy định trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc thường xuyên cập nhật, sửa đổi danh mục, điều kiện, phạm vi, tỷ lệ thanh toán đối với các thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật, hàng hóa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, trong việc quy định và hướng dẫn liên thông dữ liệu về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng, thông tin khám, chữa bệnh nhằm sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin đáp ứng việc tiếp nhận, giám định và phản hồi kịp thời cho cơ sở khám, chữa bệnh về dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; bảo đảm chính xác, an toàn, bảo mật thông tin và quyền lợi của các bên liên quan; chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế về các chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám, chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.