Hà Nội: Yêu cầu bảo đảm đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế với người bệnh đủ điều kiện

Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đã có công văn số 5588/BHXH-CĐBHYT về việc giải quyết mức hưởng 100% đối với người bệnh bảo hiểm y tế có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì được xác định đủ điều kiện để hưởng mức 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi được hưởng theo quy định.

Để xác định chính xác thời điểm người bệnh đủ điều kiện hưởng quyền lợi, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tổng hợp thông tin về số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính và thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên, đồng thời cập nhật thông tin trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Trên cơ sở dữ liệu được cập nhật, cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm tra cứu thông tin về số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục để xác định người bệnh có đủ điều kiện hưởng mức 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong lần khám, chữa bệnh hay không.

Trước đó, ngày 5/6/2026, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đã ban hành Công văn số 3196/BHXH-CĐBHYT gửi các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn về việc xác định thời điểm đủ điều kiện để hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám, chữa bệnh của người bệnh.

Văn bản này đã hướng dẫn các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện việc tra cứu thông tin và xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện hưởng quyền lợi theo quy định.

Tuy nhiên, qua thời gian triển khai thực hiện, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội nhận được phản ánh của người bệnh bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội cấp huyện về việc tại một số cơ sở khám, chữa bệnh chưa giải quyết mức hưởng bảo hiểm y tế 100% đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Để bảo đảm quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đề nghị các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nghiêm túc thực hiện việc tra cứu thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế của người bệnh và giải quyết mức hưởng 100% đối với người bệnh đủ điều kiện theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội cũng lưu ý, trường hợp phát sinh khiếu nại, tố cáo của người bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến việc cơ sở khám, chữa bệnh không bảo đảm đầy đủ quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế 100% đối với người bệnh đủ điều kiện, cơ sở khám, chữa bệnh hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và phải hoàn trả tiền cho người bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.

Việc thực hiện nghiêm quy định về miễn cùng chi trả không chỉ góp phần bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, mà còn giúp các cơ sở khám, chữa bệnh chủ động khai thác, sử dụng thông tin trên hệ thống dữ liệu bảo hiểm y tế để xác định chính xác quyền lợi của người bệnh, hạn chế tình trạng người bệnh phải tự chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng theo quy định.

Theo thông tin từ Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, trong 7 tháng đầu năm 2026, toàn thành phố ghi nhận 8.370.777 lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, với tổng chi phí bảo hiểm y tế 19.020,2 tỷ đồng, bằng 65,9% dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2026.

So với cùng kỳ năm 2025, số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng 239.343 lượt, chi phí tăng hơn 2.225 tỷ đồng, tương ứng mức tăng 13,2%. Trong đó, chi phí điều trị ngoại trú tăng 15,1%, chi phí điều trị nội trú tăng 12,6%.

Đáng chú ý, chi phí bình quân khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Hà Nội tiếp tục ở mức cao. Chi phí bình quân một lượt ngoại trú trong 7 tháng là 757.366 đồng, tăng 12,7% so với cùng kỳ năm 2025; chi phí bình quân một lượt điều trị nội trú là 9.392.973 đồng, tăng 5%. Tỷ lệ vào điều trị nội trú đạt 17,5%, cao hơn mức 10,4% của toàn quốc; ngày điều trị bình quân là 7 ngày.