Đề xuất Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán khám sức khỏe định kỳ tối đa 350.000 đồng/người/lần/năm

Bộ Y tế đang dự thảo Thông tư quy định thanh toán chi phí khám sức khỏe định kỳ cho các đối tượng thuộc phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế.

Dự thảo thông tư quy định cụ thể đối tượng, điều kiện, mức thanh toán và danh mục dịch vụ kỹ thuật khám sức khỏe định kỳ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả. Dự kiến, nếu được ban hành, Thông tư sẽ có hiệu lực từ ngày 1/1/2027.

Dự kiến những trường hợp được bảo hiểm y tế thanh toán tiền khám sức khỏe định kỳ

Theo Bộ Y tế, đối tượng được Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám sức khỏe định kỳ là người có thẻ bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các điểm a, c, đ khoản 2 Điều 69 Nghị định số 165/2026/NĐ-CP ngày 15/5/026 của Chính phủ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám sức khỏe định kỳ trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế bao gồm:

Người cao tuổi, người khuyết tật, người thuộc hộ nghèo, cận nghèo, người có công, người mắc bệnh mạn tính, người sống tại vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi, vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, đặc khu và không thuộc đối tượng quy định tại các điểm b, c và d khoản 2 Điều 69 Nghị định số 165/2026/NĐ-CP của Chính phủ;

Người thuộc nhóm tự đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế, sinh viên, học viên sau đại học, các đối tượng khác và không thuộc đối tượng quy định tại các điểm b, c và d khoản 2 Điều 69 Nghị định số 165/2026/NĐ-CP;

Trẻ em trong cơ sở giáo dục mầm non, học sinh trong các cơ sở giáo dục phổ thông theo quy định của pháp luật về công tác y tế trường học.

Về điều kiện thanh toán chi phí khám sức khỏe định kỳ, Bộ Y tế đề xuất Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tối đa một lần khám sức khỏe định kỳ hoặc kiểm tra sức khỏe trong một năm cho mỗi đối tượng. Nội dung khám sức khỏe định kỳ, kiểm tra sức khỏe thực hiện theo quy định, hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện khám sức khỏe định kỳ, kiểm tra sức khỏe là cơ sở có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội. Theo đó, Trạm y tế cấp xã, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp ban đầu và cấp cơ bản dưới 50 điểm được tiếp nhận khám, kiểm tra đối với tất cả các đối tượng; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc cấp cơ bản trên 50 điểm và cấp chuyên sâu được tiếp nhận khám đối với người có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở.

Dự thảo thông tư nêu rõ, việc khám sức khỏe định kỳ hoặc kiểm tra sức khỏe được tổ chức tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc tổ chức khám lưu động tại cơ quan, tổ chức, đơn vị, nơi cư trú theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

Một số đối tượng đặc thù là người khuyết tật nặng, đặc biệt nặng, người trên 80 tuổi, người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội không thể đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổ chức khám lưu động tại nơi cư trú theo phân công nhiệm vụ của chính quyền địa phương và khả năng thực tế của địa phương.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng, tùy theo yêu cầu chuyên môn và tình trạng sức khỏe của người được khám, bác sĩ khám quyết định việc sử dụng lại thông tin, kết quả khám sức khỏe, khám bệnh, chữa bệnh trước đó của người bệnh hoặc chỉ định mới, chỉ định bổ sung.

Mức thanh toán tối đa 350.000 đồng/người/lần/năm với người trên 18 tuổi

Đáng chú ý, dự thảo đề xuất chi phí khám sức khỏe định kỳ đối với người trên 18 tuổi bao gồm tiền công khám, chi phí thực hiện dịch vụ kỹ thuật, chi phí cập nhật hồ sơ quản lý sức khỏe theo lộ trình cân đối quỹ bảo hiểm y tế. Mức thanh toán tối đa cho 1 lần khám sức khỏe định kỳ đối với người trên 18 tuổi không vượt quá 350.000 đồng/người/lần/năm.

Đối với người từ 6-18 tuổi, chi phí khám sức khỏe định kỳ, kiểm tra sức khỏe đầu năm học gồm tiền công khám, chi phí thực hiện kiểm tra theo các chỉ số chuyên môn và chi phí cập nhật hồ sơ quản lý sức khỏe. Mức thanh toán tối đa cho 1 lần kiểm tra sức khỏe không vượt quá 250.000 đồng/người/lần/năm.

Với trẻ em dưới 6 tuổi, mức thanh toán tối đa cho 1 lần kiểm tra sức khỏe không vượt quá 200.000 đồng/người/lần/năm.

Dự thảo nêu rõ, nguồn kinh phí thực hiện trước hết được cân đối trong số kinh phí dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu được trích lại từ số thu bảo hiểm y tế; trường hợp nguồn này không đủ thì thanh toán từ số kinh phí của Quỹ Bảo hiểm y tế phân bổ cho khám bệnh, chữa bệnh hoặc quỹ dự phòng.

Trường hợp thực hiện dịch vụ y tế bổ sung ngoài phạm vi khám sức khỏe định kỳ, người dân tự chi trả chi phí đối với các dịch vụ ngoài phạm vi khám sức khỏe định kỳ.

Nếu người có thẻ bảo hiểm y tế được chỉ định điều trị ngay sau khi khám sức khỏe định kỳ thì chi phí điều trị được thanh toán trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Danh mục dịch vụ khám sức khỏe được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả

Theo Phụ lục 1 của dự thảo, đối với người trên 18 tuổi, danh mục dịch vụ kỹ thuật khám sức khỏe định kỳ gồm: khám; xét nghiệm công thức máu, đường máu, creatinin, triglyceride, cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol, ASAT, ALAT, tổng phân tích nước tiểu; siêu âm ổ bụng; chẩn đoán hình ảnh (X-quang ngực thẳng); acid uric và cập nhật, quản lý sổ sức khỏe điện tử, quản lý sức khỏe người dân. Tổng mức thanh toán tối đa không quá 350.000 đồng.

Trong đó, một số mức thanh toán tối đa được dự thảo nêu cụ thể như: khám không quá 105.200 đồng; xét nghiệm công thức máu không quá 51.700 đồng; đường máu, creatinin, ASAT, ALAT và acid uric không quá 23.300 đồng/dịch vụ; triglyceride, cholesterol toàn phần và HDL-cholesterol không quá 29.100 đồng/dịch vụ; tổng phân tích nước tiểu không quá 29.700 đồng; siêu âm ổ bụng không quá 61.000 đồng và X-quang ngực thẳng không quá 59.800 đồng.

Đối với người từ 6-18 tuổi, tại Phụ lục 2 của dự thảo nêu rõ, danh mục khám sức khỏe định kỳ, kiểm tra sức khỏe đầu năm học gồm: đánh giá tăng trưởng, phát triển tinh thần vận động, dinh dưỡng, tiêm chủng, khám mắt/thị lực, khám răng hàm mặt, khám sức khỏe tâm thần, xét nghiệm công thức máu, xét nghiệm nhóm máu, tổng phân tích nước tiểu và siêu âm ổ bụng. Tổng chi phí tối đa không quá 250.000 đồng.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, tại Phụ lục 3 của dự thảo nêu rõ, danh mục khám sức khỏe định kỳ, kiểm tra sức khỏe đầu năm học gồm: đánh giá tăng trưởng, dinh dưỡng, phát triển tinh thần-vận động, tiêm chủng, khám mắt, khám tai-mũi-họng và khám miệng, răng. Tổng chi phí tối đa không quá 200.000 đồng.

Dự thảo lưu ý các dịch vụ trong danh mục là số lượng tối đa; bác sĩ khám quyết định chỉ định dịch vụ cụ thể theo hướng dẫn chuyên môn và tình trạng thực tế của người được khám.

Bộ Y tế đề xuất, với các dịch vụ cận lâm sàng đã được thực hiện trong thời gian không quá 3 tháng trước thời điểm khám, nếu kết quả được tích hợp và tra cứu trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, bác sĩ xem xét việc chỉ định thực hiện dịch vụ hoặc sử dụng kết quả lần khám, chữa bệnh trước đó theo yêu cầu chuyên môn.

Dự thảo cũng quy định, thông tin, dữ liệu về kết quả khám và kết quả cận lâm sàng sẽ được đồng bộ vào Sổ sức khỏe điện tử của người dân, đồng thời liên thông với các lần khám bệnh, chữa bệnh trước và sau khám sức khỏe định kỳ nhằm liên thông dữ liệu và tránh chỉ định trùng lặp dịch vụ, đối tượng.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm gửi dữ liệu điện tử về kết quả khám và đề nghị thanh toán chi phí khám sức khỏe định kỳ, kiểm tra sức khỏe từ các nguồn kinh phí lên Cổng dữ liệu sức khỏe của Bộ Y tế và Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (Bộ Tài chính).