Quản lý hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi người dân

Tại nhiều cơ sở y tế, số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng, đột biến như: tăng 81,4% tại Bệnh viện Đại học Y dược Buôn Ma Thuột-Đắk Lắk; tăng 74,5% tại Bệnh viện đa khoa Tâm Anh (Thành phố Hồ Chí Minh); 45% tại Bệnh viện Thống Nhất (Thành phố Hồ Chí Minh)...

Tại Hội nghị trực tuyến triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chín tháng cuối năm 2024, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa cho rằng, trong chín tháng còn lại của năm 2024, nhiều thách thức đặt ra cho công tác bảo hiểm y tế, từ việc tăng độ bao phủ bảo hiểm y tế theo mục tiêu đã đặt ra, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, cũng như công tác quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả, đúng quy định.

Dự báo nhiều khó khăn, thách thức

Đánh giá về những khó khăn, thách thức trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong năm 2024, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cho biết: Năm 2024, ngành bảo hiểm xã hội tiếp tục phải triển khai thực hiện các quy định mới, có tác động lớn đến công tác bảo hiểm y tế, nhất là các quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP (Nghị định số 75) ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 96 hướng dẫn Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Nghị định số 24 hướng dẫn Luật Đấu thầu...

Trong đó, các quy định mới của Nghị định số 75 cần phải triển khai ngay là, quy định về lập, giao dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thông báo số dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trách nhiệm của cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải thực hiện rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám, chữa bệnh về các chi phí khám, chữa bệnh tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám, chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Việc bỏ quy định về tổng mức thanh toán đặt ra cho cơ quan Bảo hiểm xã hội phải có các giải pháp quản lý, sử dụng quỹ hiệu quả thông qua việc giao dự toán và giám sát quá trình thực hiện hợp đồng. Quy định đã được thể chế nhưng công tác tổ chức thực hiện vẫn còn gặp nhiều khó khăn...

Các số liệu cho thấy, thời gian qua, bảo hiểm xã hội các tỉnh đã có nhiều cố gắng trong kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cũng như bảo đảm quyền lợi của người tham gia. Tuy nhiên, chi phí khám, chữa bệnh ngày càng gia tăng, đặc biệt sau khi Nghị định số 75 có hiệu lực và áp dụng giá dịch vụ theo Thông tư số 22 của Bộ Y tế.

Theo thống kê, trong hai tháng đầu năm 2024, số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là 27,73 triệu lượt (tăng 3,07 triệu lượt, tương đương tăng 12,4% so với cùng kỳ năm 2023); số tiền đề nghị thanh toán là 19.316,15 tỷ đồng (tăng 3.250,26 tỷ đồng, tăng 20,23% so với cùng kỳ năm 2023). “Với mức độ gia tăng này, đến cuối năm 2024 tổng chi sẽ khoảng hơn 137 nghìn tỷ đồng, vượt số thu bảo hiểm xã hội” - Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cảnh báo.

Đồng bộ các giải pháp triển khai chính sách bảo hiểm y tế

Tại hội nghị, Ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cũng đề xuất một số giải pháp thực hiện kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm 2024. Bảo hiểm xã hội Việt Nam tiếp tục chủ động tham gia xây dựng chính sách: Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung; Thông tư quy định phương pháp định giá dịch vụ khám, chữa bệnh; Thông tư thay thế Thông tư số 40/2015/TT-BYT...

Bên cạnh đó, phối hợp, đôn đốc Bộ Y tế để tiếp tục giải quyết khó khăn, vướng mắc liên quan đến thực hiện quy trình giám định, thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, việc mua sắm, sử dụng và thanh toán thuốc, vật tư y tế theo chế độ bảo hiểm y tế; giao dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, hướng dẫn bảo hiểm xã hội các tỉnh thông báo số dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, điều hành dự toán.

Đề cập vấn đề nêu trên, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cũng cho rằng, việc quản lý, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hiệu quả và hợp lý là rất áp lực với ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam. Nghị định số 75 được ban hành với sự đồng thuận của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Tài chính và các cơ quan liên quan mang ý nghĩa lớn, đưa ra các giải pháp quyết liệt tháo gỡ khó khăn cho ngành y tế.

Tuy nhiên, Nghị định cũng yêu cầu trách nhiệm rõ ràng cho các bên. Với Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nhiệm vụ xây dựng và giao dự toán phải đạt tiêu chí minh bạch, rõ ràng. Quá trình này cũng đặc biệt yêu cầu nâng cao năng lực và trách nhiệm từ Bảo hiểm xã hội các địa phương… “Năm 2024 cũng là năm đầu tiên thực hiện lập, giao dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ cơ sở y tế và ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam xây dựng và thông báo số ước chi cho các cơ sở khám, chữa bệnh. Đây là nội dung mới, chưa có tiền lệ, cần có hướng dẫn chặt chẽ, công khai, minh bạch...”, ông Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.

Để nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu các đơn vị nghiệp vụ và bảo hiểm xã hội các địa phương phải tích cực tham gia vào quá trình xây dựng chính sách liên quan bảo hiểm y tế; yêu cầu Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tích cực tham gia xây dựng các thông tư, văn bản hướng dẫn dự toán chi, quyết toán năm 2023; đôn đốc các tỉnh thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023 bảo đảm đúng tiến độ và quy định; xây dựng kế hoạch làm việc với các địa phương có chi phí lớn, giải quyết các vướng mắc và bảo đảm quyền lợi cho người bệnh, đồng thời với kiểm soát chi hiệu quả.

Công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh thời gian tới cần hạn chế tối đa các vi phạm, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế. Đối với các địa phương có số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự toán năm 2023, giám đốc bảo hiểm xã hội các địa phương cần trách nhiệm hơn trong đánh giá, rà soát để khắc phục các hạn chế. Cùng với đó, bảo hiểm xã hội các địa phương cần thường xuyên trao đổi, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh về tình hình khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các chi phí tăng cao bất hợp lý, từ đó đề xuất chỉ đạo thực hiện các giải pháp tháo gỡ…

Đặc biệt, cần tăng cường công tác tuyên truyền về tuân thủ pháp luật, kịp thời chấn chỉnh các vi phạm trong lĩnh vực bảo hiểm y tế; tăng cường sức mạnh của người dân trong kiểm soát tốt chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.