Theo đó, sau khi tiếp nhận thông tin trường hợp bé gái con chị H.S.R.A, trú tại huyện Krông Pắc, tỉnh Đắk Lắk tử vong sau tiêm vaccine viêm gan B tại Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên, Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk đã thành lập đoàn điều tra theo Quyết định số 831/QĐ-SYT tiến hành điều tra vụ việc và đưa ra kết luận.
Theo thông tin của Đoàn điều tra, lúc 17 giờ 15 phút ngày 2/8, tại Khoa Phụ sản Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên, chị H.S.R.A sinh thường một bé gái là con thứ 2 trong gia đình. Đến khoảng 8 giờ ngày 3/8, trẻ được chỉ định sàng lọc tiêm vaccine viêm gan B liều sơ sinh trong Chương trình tiêm chủng mở rộng. Quá trình thăm khám trẻ sức khỏe ổn định, cân nặng 2.000gr. Trẻ được tiêm vaccine viêm gan B lúc 10 giờ 30 phút cùng ngày, sau tiêm chủng trẻ được theo dõi sau tiêm 60 phút, không có biểu hiện bất thường và được trở về phòng bệnh tại Khoa sản cùng mẹ.
Đến khoảng 14 giờ 30 phút cùng ngày, gia đình thông báo với nhân viên y tế trẻ có biểu hiện sốt, nhưng khi nhân viên y tế qua kiểm tra nhiệt độ thì trẻ không sốt. Đến khoảng 18 giờ 55 phút trẻ quấy khóc, co giật, tím tái môi và đầu chi, thở rên, khóc kém, phản xạ sơ sinh kém nên trẻ được chuyển đến Khoa Hồi sức cấp cứu Nhi và Nhi sơ sinh tiếp tục điều trị với chẩn đoán: Theo dõi nhiễm trùng huyết sơ sinh, suy hô hấp độ III, theo dõi bệnh tim bẩm sinh.
Từ 7 giờ đến 9 giờ 25 phút ngày 4/8, diễn tiến bệnh của trẻ nặng dần. Trẻ tử vong lúc 9 giờ 25 phút cùng ngày với chẩn đoán tử vong: Nhiễm trùng huyết sơ sinh tổn thương đa cơ quan, theo dõi bệnh tim bẩm sinh sớm, sơ sinh non tháng nhẹ cân.
Theo đoàn điều tra, trong ngày 3/8, có 25 trẻ khác được tiêm vaccine viêm gan B cùng loại, cùng lô với trẻ tử vong và không có trẻ nào có phản ứng sau tiêm. Quá trình bảo quản vaccine tại phòng tiêm của Khoa Sản Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên được thực hiện theo quy định, nguồn vaccine nhận trực tiếp từ Khoa Dược thuộc Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên; tủ lạnh bảo quản vaccine hoạt động tốt, nhiệt độ lúc kiểm tra là 4 độ C, tại Khoa Sản nhiệt độ lúc kiểm tra là 3 độ C, có bảng theo dõi nhiệt độ tủ lạnh ngày 2 lần và cả thứ Bảy, Chủ nhật; tủ lạnh chỉ bảo quản vaccine VGB, hiện tại còn 169 liều tại Khoa Sản và 600 liều tại Khoa Dược.
Kết luận sơ bộ của đoàn điều tra, trẻ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh tổn thương đa cơ quan, theo dõi bệnh tim bẩm sinh tím sớm, sơ sinh non tháng nhẹ cân sau tiêm vaccine viêm gan B trong khoảng thời gian 23 giờ.
Sau khi Đoàn điều tra kết luận sơ bộ, Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk cũng đã triển khai họp Hội đồng đánh giá nguyên nhân phản ứng sau tiêm chủng đối với trường hợp trẻ tử vong sau tiêm vaccine viêm gan B và kết luận các triệu chứng, diễn biến lâm sàng của bệnh nhân phù hợp với chẩn đoán của Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên là nhiễm trùng huyết sơ sinh: Sốt, bạch cầu cao, vàng da, thở rút; theo dõi bệnh tim bẩm sinh: tím môi đầu chi, nhịp T2 mạnh.
Sau khi phân tích, tổng hợp đánh giá các nguyên nhân có liên quan, Hội đồng đã thống nhất kết luận: Trẻ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh tổn thương đa cơ quan, theo dõi bệnh tim tím sớm, sơ sinh non tháng nhẹ cân, không liên quan đến tiêm vaccine viêm gan B.
