Kiểm soát hiệu quả chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo cơ quan BHXH tỉnh Nghệ An, việc gia tăng đột biến chi phí KCB tại địa phương này trong thời gian vừa qua có nguyên nhân từ việc thay đổi chính sách. Năm 2016, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung được thực hiện. Theo đó, người tham gia BHYT được gia tăng một số quyền lợi, chẳng hạn được KCB thông tuyến, đối tượng người nghèo được nâng mức hưởng từ 95% lên 100%. Cùng trong năm này, thực hiện áp dụng giá dịch vụ y tế mới theo quy định tại Thông tư số 37/2015 của Liên Bộ Y tế - Tài chính. Nghệ An còn là tỉnh có mức đóng bình quân trên thẻ BHYT thấp so với bình quân chung cả nước, số người tham gia BHYT là đối tượng chính sách chiếm tỷ lệ cao, trong khi đây là nhóm đối tượng có nhu cầu KCB lớn.

BHXH tỉnh Nghệ An cũng xác định nguyên nhân của việc chi phí KCB vượt trần, vượt quỹ BHYT còn do tình trạng lạm dụng, thậm chí có biểu hiện trục lợi từ cả bệnh nhân (BN) và các cơ sở KCB. Có những trường hợp chỉ trong vòng ba tháng có số lần khám lên tới 60 lần…Tính trung bình mỗi tháng, có người khám bệnh 20 lần. Hành vi gian lận trong KCB còn biểu hiện dưới nhiều hình thức khác như: mượn thẻ BHYT của người khác, sử dụng thẻ giả, chứng minh thư giả, giấy giới thiệu giả để KCB. Lợi dụng chính sách KCB trái tuyến, một số người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, tuần, tháng tại nhiều cơ sở y tế. Năm 2017, tại Bệnh viện (BV) đa khoa Nghệ An đã phát hiện hơn 40 trường hợp mượn thẻ BHYT.

Không chỉ người bệnh mà nhiều cơ sở KCB cũng có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT như: tăng số lượng BN điều trị nội trú nhưng khi kiểm tra thì BN vắng mặt; chỉ định các dịch vụ quá mức cần thiết, chỉ định không phù hợp xét nghiệm hoặc thanh toán sai giá dịch vụ… Ðơn cử, tối 7-4-2017, BHXH Nghệ An tiến hành kiểm tra BN điều trị nội trú tại BV đa khoa Ðông Âu, tỷ lệ vắng mặt 80%; tại BV đa khoa Thái An, tỷ lệ vắng mặt là 52%. BV đa khoa Ðông Âu còn có tình trạng BN điều trị nội trú 10 ngày rồi ra viện hai ngày, sau đó lại vào điều trị nội trú tiếp. Một số cơ sở KCB còn chỉ định BN có bệnh lý nhẹ như: điều trị tủy răng, viêm kết mạc, nhổ răng vào điều trị nội trú. Nhiều người bệnh chỉ cần điều trị ngoại trú, nhưng BV vẫn chỉ định điều trị nội trú. Thời gian qua, hầu hết các cơ sở KCB của tỉnh Nghệ An đều có tình trạng kê thêm giường điều trị nội trú nhiều hơn gấp nhiều lần so với số giường được giao. Nhiều giường kê thêm không bảo đảm tiêu chuẩn như kê ở hành lang, phòng không có điều hòa, ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng điều trị. Tại BV Sản Nhi Nghệ An, số giường theo kế hoạch là 670 giường, trong khi số thực kê là 1.171 giường. Tại BV phục hồi chức năng tỉnh Nghệ An, theo kế hoạch là 200 giường nhưng con số thực kê lên tới 500 giường.

Qua kiểm tra, BHXH tỉnh Nghệ An còn phát hiện tại BV đa khoa khu vực Tây Bắc, trong số 354 ca đề nghị thanh toán viêm phúc mạc ruột thừa thì có 129 bệnh án chưa đủ cơ sở chẩn đoán là viêm phúc mạc ruột thừa, chiếm tỷ lệ 36%, với số tiền chênh lệch thu hồi về quỹ BHYT là hơn 86 triệu đồng. Có ngày, một bác sĩ tại BV đa khoa Hữu Nghị (thành phố Vinh) khám cho 100 BN, một bác sĩ tại BV đa khoa thành phố Vinh khám hơn 150 BN, vượt xa định mức quy định của Bộ Y tế. Tại Trạm Y tế xã Tường Sơn, huyện Anh Sơn, có hiện tượng nhân viên y tế giả mạo chữ ký của người có thẻ BHYT để trục lợi.

Việc chỉ định BN vào BV điều trị nội trú chưa hợp lý, kéo dài ngày điều trị không cần thiết, BN nội trú nhưng không có mặt ở BV như nêu trên đã làm gia tăng bất thường chi phí KCB. Các chi phí khác như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cũng tăng cao. Một số BV có tỷ lệ chỉ định chẩn đoán hình ảnh, làm các xét nghiệm cho BN nội trú tăng như: BV đa khoa huyện Quỳnh Lưu; Trung tâm Y tế huyện Quỳ Châu, BV đa khoa TP Vinh; BV đa khoa huyện Ðô Lương; BV đa khoa khu vực Tây Bắc; BV đa khoa khu vực Tây Nam…

Theo ông Lê Trường Giang, Giám đốc BHXH tỉnh Nghệ An thì trong thời gian qua, BHXH tỉnh đã có nhiều giải pháp nhằm kiểm soát chi phí KCB BHYT. Theo đó, đã ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB trong toàn tỉnh để tăng cường công tác quản lý quỹ; ứng dụng công nghệ thông tin để kiểm soát chi phí KCB; điều động cán bộ các phòng nghiệp vụ tăng cường cho công tác giám định; tăng cường thanh tra, kiểm tra, kiên quyết từ chối thanh toán chi phí không đúng quy trình. Năm 2017, BHXH tỉnh Nghệ An đã từ chối không thanh toán gần 52,6 tỷ đồng. Với những cơ sở được phát hiện có sai phạm như Trạm Y tế xã Tường Sơn (huyện Anh Sơn), BHXH tỉnh Nghệ An đã đề nghị cơ quan quản lý cấp trên có hình thức xử lý theo đúng quy định của pháp luật, đồng thời, chấn chỉnh công tác KCB BHYT tại các trạm y tế trên địa bàn.

Với những biện pháp nêu trên, đến nay, tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT tại Nghệ An tuy có giảm nhưng mức giảm chưa nhiều. Nếu tình trạng bội chi quỹ BHYT vẫn kéo dài, sẽ không có ngân sách để chi trả, ảnh hưởng quyền lợi người KCB BHYT. Theo một số chuyên gia trong ngành, để khắc phục tình trạng lạm dụng, lợi dụng quỹ KCB BHYT, cần nâng cao hơn nữa trách nhiệm người đứng đầu, xử lý nghiêm các trường hợp có hành vi vi phạm chính sách pháp luật về BHYT.