Kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi người tham gia

Tại buổi làm việc với Bảo hiểm xã hội của 12 tỉnh, thành phố về kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, những địa phương có số chi lớn, chiếm hơn 50% chi phí khám, chữa bệnh của toàn quốc, Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh cho rằng, những biến động về chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa phương này có ảnh hưởng rất lớn tới tổng chi khám, chữa bệnh của toàn quốc.

Chia sẻ thêm thông tin trong tình hình sử dụng quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại 12 tỉnh, thành phố chiếm tỷ trọng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế lớn nhất trên toàn quốc, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) Lê Văn Phúc cho biết, cả 12 địa phương đều có số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế gia tăng cao so với cùng kỳ năm trước.

Trong 12 địa phương, phần lớn đều có tỷ lệ chi phí cao hơn mức bình quân chung của toàn quốc, có địa phương lên tới hơn 48,8%. Nếu tính toán trên cơ sở tốc độ gia tăng chi phí tương tự năm 2023, đây là những địa phương có nguy cơ vượt dự toán Chính phủ giao cả năm khá cao. Riêng Hà Nội và TP Hồ Chí Minh, mặc dù tỷ lệ chi đang ở mức dưới 45% (Hà Nội là 44,3%, TP Hồ Chí Minh là 43,5%), nhưng đây là hai địa phương có số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cao nhất toàn quốc, số gia tăng tuyệt đối thực tế tại hai địa phương đến nay cũng là con số rất cao, tác động lớn đến tốc độ gia tăng chung của toàn quốc.

Theo Trưởng ban Lê Văn Phúc, các yếu tố gia tăng chi phí gồm gia tăng số lượt khám, chữa bệnh; gia tăng cả chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú; chi phí bình quân chung 5 tháng tại nhiều địa phương gia tăng đến 2 con số so với cùng kỳ năm 2023 (tỷ lệ gia tăng chung trên toàn quốc là 8,9%)... Từ cuối năm 2023, giá dịch vụ y tế đã có sự điều chỉnh, tuy nhiên tốc độ gia tăng của việc điều chỉnh này không “kịp” với tốc độ gia tăng chi phí trong thực tế... Mỗi địa phương có những yếu tố gia tăng chi phí “đặc biệt” khác nhau, thí dụ như nhiều địa phương có số ngày điều trị trung bình cao vượt Hà Nội (trong khi Hà Nội là nơi tập trung nhiều bệnh viện tuyến cuối với nhiều bệnh nhân nặng được chuyển đến điều trị)...

Chúng ta cũng thấy có một số điểm tích cực như chi phí bình quân tháng 5 tại hầu hết các địa phương đã giảm so với tháng 3/2024. Thực tế cho thấy công tác kiểm soát chi phí trong thời gian qua đã có chuyển biến. Vì vậy, thời gian tới Bảo hiểm xã hội các địa phương cần tiếp tục phát huy các giải pháp có hiệu quả trong thời gian qua; phân tích đánh giá cụ thể hơn để có giải pháp, giải quyết những vấn đề đặc thù riêng; làm rõ giải pháp kiểm soát chi phí như thế nào; xác định các nguyên nhân khiến chi phí gia tăng.

Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến Dương Tuấn Đức cũng chỉ rõ hơn những giải pháp phát hiện các chi phí bất thường trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc gia tăng số lượt khám, chữa bệnh không phải là nguyên nhân gia tăng chi phí bình quân. Hiện nay, nhiều địa phương đang có sự gia tăng chi phí bình quân các bệnh chiếm tỷ trọng lớn; chi phí bình quân một đợt điều trị ngoại trú, nội trú tại nhiều cơ sở y tế gia tăng rất cao so với chính cơ sở y tế đó trong năm trước...

Giám đốc Dương Tuấn Đức cũng chỉ ra một số chi phí bất hợp lý được nhận diện qua Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế như có những trường hợp bệnh nhân được chuyển từ cơ sở 1 sang cơ sở 2 của cùng một bệnh viện, vẫn phát sinh thêm số lượt khám bệnh có chi phí... “Cơ quan bảo hiểm xã hội đã có công cụ nắm bắt thông tin và quản lý rủi ro. Các địa phương cần phải có cách quản lý rủi ro, làm việc với các cơ sở y tế để đạt hiệu quả kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế...”, Giám đốc Dương Tuấn Đức cho biết.

Tại buổi làm việc, báo cáo tình hình kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh tại địa phương, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố cũng chỉ ra những khó khăn, vướng mắc đang phải đối mặt; đồng thời, chia sẻ các giải pháp đã triển khai, cũng như nguyên nhân khiến việc kiểm soát chi phí chưa đạt được mục tiêu đặt ra...

Nhấn mạnh những điểm thuận lợi mà ngành bảo hiểm xã hội đang có để kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh cho rằng, ngành đã có cơ sở pháp lý trong hai văn bản quan trọng là Luật Bảo hiểm y tế và Nghị định số 75 (Nghị định số 75/2023/NĐ-CP của Chính phủ ban hành ngày 19/10/2023 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế).

Trên cơ sở pháp lý này, Bảo hiểm xã hội các địa phương cần thường xuyên gửi cảnh báo đến các cơ sở y tế khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế về các chi phí, yếu tố gia tăng không phù hợp, bất hợp lý được chứng minh qua các con số, biểu đồ để các cơ sở y tế biết và điều chỉnh cho phù hợp. Việc kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội các địa phương cần đi từ tổng hợp đến chi tiết. Từ các hệ thống thống kê, cảnh báo mà Bảo hiểm xã hội Việt Nam cung cấp, Bảo hiểm xã hội các địa phương cảnh báo, kết hợp thanh tra, kiểm tra, yêu cầu giải trình để tìm, chứng minh được chi phí bất hợp lý.

“Cơ quan bảo hiểm xã hội phải kiên quyết từ chối thanh quyết toán chi phí không hợp lý theo quy định, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế; yêu cầu trách nhiệm, sự minh bạch chi phí từ cơ sở khám, chữa bệnh để đạt các mục tiêu. Văn bản pháp luật, công cụ của ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đầy đủ, cho nên để có hiệu quả phải từ hành động của các địa phương”, Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhấn mạnh■