Hướng dẫn mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh

Trước đó, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31-12-2020 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là Nghị định số 146/2018) có hiệu lực thi hành từ ngày 1-3-2021 và Công văn số 1078/BYT-BH ngày 22-2-2021 gửi BHXH Việt Nam, đề nghị hướng dẫn việc thanh toán trong trường hợp chuyển dịch vụ cận lâm sàng liên quan đến đến khám, chữa bệnh (KCB) HIV/AIDS và KCB lao.

Để thống nhất trong tổ chức thực hiện, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố nghiên cứu các nội dung quy định tại Thông tư số 30/2020/TT-BYT nêu trên, lưu ý một số nội dung sau.

Thứ nhất, về KCB bảo hiểm y tế (BHYT) tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh, BHXH các tỉnh, thành phố căn cứ danh sách các trạm y tế (TYT) tuyến xã có địa giới hành chính tiếp giáp trực tiếp với xã của tỉnh khác do Sở Y tế các tỉnh cung cấp sau khi thống nhất với các sở y tế của tỉnh giáp ranh như quy định tại điểm b, khoản 3 Điều 14 Thông tư số 30/2020/TT-BYT (bằng văn bản) để thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh theo đúng quy định tại khoản 4, Điều 14 Nghị định số 146/2018.

Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã và tương đương đi KCB tại các TYT của xã giáp ranh của tỉnh khác là trường hợp đi KCB không đúng tuyến, nhưng được hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1, Điều 14 Nghị định số 146/2018.

Thứ hai, về quy định tại điểm b khoản 4 Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-Bộ Y tế, các trường hợp người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú được xác định theo quy định tại Điều 57, Điều 58 Luật Khám, chữa bệnh năm 2009.

Công văn cũng lưu ý về thanh toán chi phí KCB đối với người đã hiến bộ phận cơ thể.

Cụ thể, trường hợp sau khi phẫu thuật viên kết thúc thực hiện kỹ thuật lấy bộ phận cơ thể của người hiến mà có diễn biến bất thường xảy ra, được cơ sở KCB nơi thực hiện kỹ thuật lấy bộ phận cơ thể chỉ định điều trị ngay: BHXH các tỉnh thực hiện thanh toán phần chi phí KCB phát sinh của người đã hiến bộ phận cơ thể kể từ khi có diễn biến bất thường đó theo quy định tại khoản 4, Điều 15 Nghị định số 146/2018.

Văn bản cũng hướng dẫn về việc chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng.

Trước hết là một số lưu ý trong thực hiện giám định và thanh toán đối với việc chuyển dịch vụ cận lâm sàng.

BHXH các tỉnh, thành phố đề nghị cơ sở KCB cung cấp: Bản sao hợp đồng nguyên tắc theo quy định tại khoản 2 Điều 9 Thông tư số 30/2020/TT-BYT; văn bản thông báo danh mục các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng cần chuyển có nêu rõ lý do phải chuyển sang cơ sở khác thực hiện dịch vụ, làm cơ sở thống nhất ký bổ sung phụ lục hợp đồng KCB BHYT trước khi thực hiện.

Đối với các dịch vụ cận lâm sàng không thuộc danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KHÁM, CHỮA BỆNH, nhưng thực tế cần thiết cho các hoạt động chuyên môn, chỉ áp dụng đối với người bệnh đang điều trị nội trú từ tuyến huyện trở lên.

Riêng việc chuyển các dịch vụ cận lâm sàng liên quan đến KCB của người nhiễm HIV/AIDS và mắc bệnh lao: tiếp tục thực hiện theo quy định tại khoản 4, Điều 4 Thông tư số 27/2018/TT-BYT ngày 26-10-2018 của Bộ trưởng Y tế về hướng dẫn thực hiện BHYT và KCB BHYT liên quan đến HIV/AIDS và khoản 3, Điều 7 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26-2-2016 của Bộ trưởng Y tế quy định về KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan đến KCB lao.

Theo đó, việc chuyển dịch vụ cận lâm sàng liên quan đến KCB HIV/AIDS và KCB lao tại các cơ sở y tế có chức năng điều trị HIV/AIDS và cơ sở thực hiện KCB lao theo quy định tại hai thông tư nêu trên được áp dụng cho cả người bệnh nội trú và ngoại trú.

BHXH các tỉnh, thành phố chủ động phối hợp chặt chẽ Sở Y tế, các cơ sở KCB và các đơn vị có liên quan triển khai thực hiện các quy định của Thông tư số 30/2020/TT-BYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT khi đi KCB.

Trường hợp có khó khăn, vướng mắc, kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết.