Hơn hai tháng, bệnh nhân khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tới 80 lần

Từ khi triển khai Hệ thống Thông tin Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) vào năm 2016, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam thường xuyên thực hiện công tác rà soát thông tin khám, chữa bệnh (KCB) của người tham gia BHYT trên Hệ thống. Qua đó, phát hiện nhiều trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Ngành BHXH đã có văn bản cảnh báo và đề nghị ngành y tế chỉ đạo các cơ sở KCB trên toàn quốc rà soát, kiểm tra về các trường hợp này.

Kết quả cho thấy, ngoài các trường hợp tăng đột biến số lượt KCB do bệnh lý, được bác sĩ chỉ định KCB, vẫn còn nhiều trường hợp có số lượt KCB gia tăng do có hành vi trục lợi quỹ BHYT. Đối với trường hợp trục lợi quỹ BHYT, cơ quan BHXH đã phối hợp ngành y tế xử lý kịp thời theo quy định.

Mới đây, qua số liệu cập nhật trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT, BHXH TP Hồ Chí Minh đã phát hiện trường hợp bệnh nhân tại TP Hồ Chí Minh đi KCB BHYT nhiều lần, có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Cụ thể, bệnh nhân N.T.K. tại TP Hồ Chí Minh, đăng ký KCB BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Từ ngày 1-1 đến 8-3-2021, bệnh nhân này có số lần KCB BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.

Bệnh nhân K. đăng ký KCB BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP Hồ Chí Minh như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)…

Giám đốc BHXH TP Hồ Chí Minh Phan Văn Mến cho biết, ngoài việc kịp thời gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở KCB về việc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT của bệnh nhân N.T.K để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; BHXH TP Hồ Chí Minh cũng đã đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí KCB BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định.

Ngay trong sáng 24-3, BHXH TP Hồ Chí Minh đã chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an để điều tra làm rõ vụ việc, nhằm kịp thời cảnh báo để người tham gia chấp hành nghiêm quy định của pháp luật về BHYT.

Ông Phan Văn Mến cũng nhấn mạnh, trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần KCB của người tham gia. Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt KCB BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ BHYT. Đơn cử, với những trường hợp mắc bệnh mãn tính,… trên cơ sở bệnh lý của người bệnh, theo chỉ định của bác sĩ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt KCB BHYT nhiều lần trong năm. Nhưng đồng thời, qua Hệ thống Thông tin Giám định BHYT đã phát hiện những trường hợp bệnh nhân có số lượt KCB tăng đột biến; những trường hợp này qua kiểm tra, rà soát cho thấy có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Đối với những trường hợp này, cần phải kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để bảo đảm quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT và sự nghiêm minh của pháp luật.

Theo BHXH Việt Nam, tính đến hết 28-2, đã phát triển hơn 1,4 triệu người tham gia BHYT. Qua đó, toàn quốc đã đạt 86,5 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 88,65% dân số.

Để bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT trong thời gian phòng, chống dịch Covid-19, BHXH Việt Nam tiếp tục tích cực tham với bộ, ngành hướng dẫn và tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia BHYT. Việc KCB BHYT cho người tham gia BHYT vẫn được bảo đảm và không bị ảnh hưởng. Số chi KCB BHYT so với cùng kỳ năm trước không giảm nhiều. Theo số liệu các cơ sở đề nghị quyết toán ghi nhận trên Hệ thống giám sát ngày 2-3-2021 tại 63 tinh, thành phố (chưa bao gồm số chi của BHXH Bộ Quốc phòng, Công an nhân dân), trong hai tháng đầu năm 2021, số chi và số lượt KCB BHYT toàn quốc giảm so với cùng kỳ năm 2020. Tuy nhiên, chi phí bình quân một lượt KCB lại tăng khoảng 6% với cùng kỳ năm 2020.