Nhiều chiêu thức khó tin
Mới đây, Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã chỉ ra hàng loạt hành vi lạm dụng gây thất thoát, lãng phí về Quỹ Bảo hiểm y tế. Đơn cử, trong năm 2022, Trạm trưởng Y tế phường Đồng Văn (thị xã Duy Tiên, tỉnh Hà Nam) Phan Thanh Sơn đã "đơn thương độc mã" vừa khám vừa nhập thông tin giấy nghỉ ốm, lập chứng từ hưởng bảo hiểm y tế cho 4.022 công nhân lao động trên địa bàn. Riêng sáu tháng đầu năm 2023, Sơn lập giấy tờ cho hơn 2.000 người để những người này nghỉ việc hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội. Số tiền cơ sở y tế này đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán trong sáu tháng đầu năm 2023 là 107 triệu đồng, trong đó có hơn hai phần ba là tiền khám. Ngày 8/8 vừa qua, Công an thị xã Duy Tiên ra lệnh bắt Phan Thanh Sơn về tội Giả mạo trong công tác.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng phát hiện nhiều chiêu thức trục lợi khó tin, như có người phẫu thuật Phaco mắt hai lần trong khoảng thời gian ngắn; có trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người đã mất đi khám, có người mới cắt toàn bộ dạ dày, năm tháng sau đi cắt tiếp một phần dạ dày... Thậm chí, có người coi đi khám bệnh như một nghề. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thống kê trên một bệnh nhân, cho thấy trong khoảng thời gian từ ngày 5/9/2022 đến ngày 4/8/2023 người này đi khám bệnh tới 249 lần tại tám cơ sở y tế và được chẩn đoán mắc...77 bệnh.
Theo ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến, hình thức trục lợi khá phổ biến đó là có tình trạng chỉ định nằm viện với các bệnh có thể điều trị ngoại trú. Điển hình như với bệnh viêm họng cấp, qua thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ghi nhận tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận có 161 lượt bệnh nhân mắc bệnh này nằm viện, với tổng số tiền chi điều trị là 154,3 triệu đồng, tiền giường là 105,7 triệu đồng. "Thống kê từ năm 2018-2022, trong hơn 12.000 cơ sở y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã từ chối chi trả và thu hồi hơn 10.000 tỷ đồng. Đây là một con số lớn nhưng chỉ là một phần con số đang bị thất thoát, lãng phí về Quỹ Bảo hiểm xã hội", ông Đức nhấn mạnh.
Chế tài chưa đủ sức răn đe
Chính sách bảo hiểm y tế và nguồn Quỹ Bảo hiểm y tế ngày càng khẳng định vai trò là một trong những trụ cột an sinh, tạo điểm tựa vững chắc cho người dân vượt qua giai đoạn khó khăn khi không may bị ốm đau, bệnh tật. Theo thống kê những năm gần đây, trung bình mỗi năm, Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả hơn 100.000 tỷ đồng cho hơn 100 triệu lượt người đi khám, chữa bệnh, trong đó có những người được chi trả với số tiền lên đến hàng tỷ đồng/năm. Đáng chú ý, Quỹ Bảo hiểm y tế hiện chi trả cho gần 10.000 dịch vụ kỹ thuật, từ những dịch vụ cao cấp (PET/CT, mổ bằng robot...), đến những dịch vụ đơn giản (xét nghiệm máu, phục hồi chức năng...).
Tuy nhiên, vì nhiều nguyên nhân, việc đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có chỗ, có nơi tiềm ẩn nguy cơ bị lạm dụng, trục lợi. Giám đốc Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội Phan Văn Mến cho rằng, các cơ sở y tế cần có giải pháp cụ thể về quản lý, sử dụng hiệu quả chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc bảo hiểm y tế cần thực hiện nghiêm theo quy định, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc và tiền của Quỹ Bảo hiểm y tế... "Các lực lượng chức năng kiên quyết từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định; xử lý nghiêm đối với tổ chức, cá nhân có hành vi vi phạm, qua đó bảo đảm lợi ích chính đáng cho người dân tham gia chính sách", ông Mến đề xuất.
Từ thực tế làm công tác giám định, ông Dương Tuấn Đức kiến nghị, thời gian tới, các bên tiếp tục nghiên cứu sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế. Gói quyền lợi về bảo hiểm y tế cần được tính toán kỹ lưỡng giữa mức chi phí và tính hiệu quả. Cơ chế chi trả chi phí bảo hiểm y tế nên theo hiệu suất đầu ra, có kiểm soát "mềm" như khoán tổng ngân sách kết hợp với thanh toán theo nhóm chẩn đoán, định suất; kiểm soát chuyển tuyến, thông tuyến. Cùng đó, tăng cường thanh tra, kiểm tra và xử lý nghiêm các hành vi gian lận, trục lợi; ứng dụng hiệu quả khoa học kỹ thuật (bệnh án điện tử, PACS, AI). Đặc biệt, khai thác các công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Theo các chuyên gia, việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng cần được triển khai hiệu quả hơn thông qua việc định giá dịch vụ kỹ thuật đúng, đủ; xây dựng định mức chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bắt buộc phải tuân thủ. Chế tài xử lý hành vi lạm dụng, trục lợi nguồn quỹ cần tăng sức răn đe. Về giải pháp kỹ thuật, các bên nên sớm ban hành các quy trình, quy chế chuyên môn. Trường hợp nào, loại bệnh nào cần sử dụng những loại thuốc nào, nhất là những loại thuốc biệt dược gốc có giá thành đắt đỏ, tất cả đều phải rõ ràng. Việc quản lý giá thuốc, vật tư y tế cũng cần đặc biệt quan tâm, tiến tới có thể áp dụng mua sắm thuốc, vật tư y tế theo giá trần thay vì đấu thầu như hiện nay.
Giải pháp quan trọng khác được ưu tiên thực hiện là bồi dưỡng nâng cao trình độ, kỹ năng cho lực lượng cán bộ làm công tác giám định, đồng thời tăng hiệu quả hoạt động của phần mềm giám định bảo hiểm y tế.
