Gian lận diễn biến phức tạp
Song hành cùng xu hướng tăng khám và chi trả chữa bệnh qua bảo hiểm y tế, tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế cũng gia tăng. Điển hình như, ngày 25/12 tới, Tòa án nhân dân thành phố Hà Nội sẽ đưa 23 bị cáo trong vụ án đưa, nhận hối lộ trong lĩnh vực y tế, bảo hiểm xã hội xảy ra trên nhiều tỉnh, thành phố ra xét xử theo trình tự sơ thẩm.
Theo cáo buộc của Viện Kiểm sát, các bị cáo - là lãnh đạo doanh nghiệp dược - đã chi tiền cho một số cá nhân có thẩm quyền thuộc một số bệnh viện, trung tâm y tế, Bảo hiểm xã hội các địa phương, để được chấp thuận thanh toán giá trúng thầu vị thuốc y học cổ truyền -
phục vụ công tác khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế - cao hơn giá trúng thầu do Sở Y tế địa phương đấu thầu sử dụng trong các năm 2020, 2021, 2022. Đồng thời, được tạo điều kiện giải ngân tiền tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Với vụ án trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế xảy ra tại tỉnh Ninh Bình vào đầu năm 2025, Chủ tịch Hội đồng quản trị kiêm kế toán trưởng của phòng khám đa khoa hữu nghị Hà Nội Xuân Trường, cùng một số cá nhân đã lập khống 1.314 hồ sơ bệnh án, tương ứng 1.314 lượt khám, nhằm chiếm đoạt hơn 378 triệu đồng từ Quỹ Bảo hiểm y tế trong giai đoạn từ tháng 1 đến cuối tháng 5/2025 (theo Phòng An ninh kinh tế, Công an tỉnh Ninh Bình).
Cùng giai đoạn, Phòng Cảnh sát kinh tế, Công an tỉnh Lâm Đồng cũng khởi tố bị can đối với một nhân viên khoa dược và một bác sĩ khoa truyền nhiễm, làm việc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh này, nhằm điều tra các hành vi, gồm: Sử dụng thông tin của bệnh nhân để chiếm đoạt thuốc trong các lượt khám bảo hiểm y tế; kê thêm thuốc lượt khám của bệnh nhân để chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế. Trước đó, Công an tỉnh Lâm Đồng cũng khởi tố, bắt tạm giam nhiều bác sĩ và nhân viên y tế để điều tra về các hành vi gian lận bảo hiểm y tế và chiếm đoạt tài sản xảy ra tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng.
Trước tình trạng này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã nhiều lần chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố rà soát kỹ lưỡng những cơ sở có chi phí tăng cao, nhận diện sớm các dấu hiệu trục lợi để chấn chỉnh. Đồng thời, khẳng định sẽ thực hiện nghiêm quy trình giám định và dứt khoát không thanh toán cho các khoản chi phí bất hợp lý, sai quy định.
Tuy nhiên, tình trạng trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế vẫn đang diễn biến với nhiều hình thức tinh vi, như: Người tham gia bảo hiểm y tế cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại nhiều cơ sở y tế khác nhau để lấy thuốc, bán hưởng lợi; nhân viên y tế, cơ sở khám, chữa bệnh lập khống bệnh án, ghi thêm ngày điều trị, chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết…
Ngăn chặn gian lận từ đâu?
Thực tế, trước những hành vi gian lận bảo hiểm y tế với mức độ phức tạp gia tăng theo thời gian, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chủ động kiểm tra, phát hiện, rồi cung cấp thông tin cho cơ quan công an để xác minh và xử lý. Cơ quan này cũng ký Quy chế phối hợp số 01/QCPH-BCA-BHXHVN ngày 21/1/2022, với Bộ Công an, về thực hiện nhiệm vụ bảo vệ an ninh quốc gia, bảo đảm trật tự, an toàn xã hội, đấu tranh phòng, chống tội phạm trong lĩnh vực Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp.
Dưới góc độ pháp lý, Luật sư Đỗ Hữu Đĩnh, Giám đốc Công ty luật Việt Kim cho biết: Việc lập hồ sơ bệnh án khống là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế, hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của họ, nhưng không phải điều trị,mà vẫn lập hồ sơ bệnh án, theo Điều 2 Nghị quyết số 05/2019 của Hội đồng thẩm phán, Tòa án nhân dân tối cao.
Còn việc giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế của người khác để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
Theo đó, người thực hiện hành vi gian lận trong bảo hiểm y tế, nhằm chiếm đoạt số tiền từ 10 triệu đồng trở lên có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế, theo quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 sửa đổi, bổ sung năm 2017…
Như vậy, khung chính sách, pháp luật nhằm cảnh báo, răn đe, ngăn chặn hành vi gian lận, trục lợi bảo hiểm y tế đã có. Nhưng để giải quyết vấn đề trong dài hạn, Luật sư Dĩnh cho rằng, việc tăng cường ứng dụng công nghệ và số hóa dữ liệu nên được đặt ở vị trí nền tảng, nhằm ngăn chặn sai phạm từ gốc, bảo vệ Quỹ Bảo hiểm y tế và củng cố niềm tin của nhân dân vào hệ thống chăm sóc sức khỏe, nhất là trong bối cảnh Quốc hội đã đồng ý tăng mức đóng bảo hiểm y tế từ năm 2027, để tiến tới miễn viện phí ở mức cơ bản cho toàn dân.
Từ đầu năm 2025, nhiều bệnh viện đã bỏ hoàn toàn bệnh án giấy, giúp tiết kiệm hàng chục tỷ đồng chi phí và rút ngắn thời gian tra cứu, giám định bảo hiểm. Một số đơn vị lớn như Bệnh viện Bạch Mai đã triển khai hệ thống thông tin bệnh viện liên thông toàn diện giữa các khoa, phòng, bảo đảm dữ liệu “đúng-đủ-sạch-sống”, tối ưu hóa quy trình quản lý và minh bạch chi phí bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng xác thực hơn 96 triệu nhân khẩu trong cơ sở dữ liệu của mình với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư. Trong đó, khoảng 87,7 triệu người đang tham gia hoặc thụ hưởng Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, chiếm hơn 97% tổng số người tham gia.
Hệ thống cũng đã chia sẻ hơn 62 triệu lượt bản ghi thông tin với Bộ Công an, tạo nền tảng vững chắc để kiểm soát gian lận, đồng thời mang lại tiện ích thiết thực cho người dân khi sử dụng thẻ căn cước công dân hoặc ứng dụng định danh điện tử VNeID để khám, chữa bệnh.
Những kết quả trên là minh chứng rõ nét cho hiệu quả của Đề án phát triển ứng dụng dữ liệu về dân cư, định danh và xác thực điện tử phục vụ chuyển đổi số quốc gia giai đoạn 2022-2025, tầm nhìn đến năm 2030 (Đề án 06) khi áp dụng vào lĩnh vực y tế, tạo ra bước đột phá từ khâu tiếp nhận, xác thực bệnh nhân đến quản lý hồ sơ và thanh toán bảo hiểm.
Trong bối cảnh Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết 57-NQ/TW, nhấn mạnh “khoa học, công nghệ, đổi mới sáng tạo và chuyển đổi số là động lực then chốt để phát triển đất nước”, Luật sư Dĩnh cho rằng, tinh thần này cần được cụ thể hóa bằng việc ứng dụng công nghệ blockchain và AI để bảo mật bệnh án, hướng tới một nền y tế hiện đại, minh bạch, lấy nhân dân làm trung tâm ■
