Loạn chỉ định
Thời gian qua, các cơ quan chức năng đã phát hiện ra nhiều bất thường trong khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế (KCB BHYT) tại một số bệnh viện (BV), cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Bình Định. Dù BHXH tỉnh đã quyết liệt xử lý và từ chối thanh toán đối với những chi phí bất hợp lý nhưng vẫn chưa thể giải quyết dứt điểm!
Trong năm 2018, BHXH tỉnh Bình Định đã ký hợp đồng với 33 cơ sở KCB (24 cơ sở công lập, chín cơ sở tư nhân) và 159 cơ sở KCB tuyến xã; đến nay đã cấp thẻ BHYT cho trên 1,37 triệu người. Tuy nhiên, tình trạng mất cân đối quỹ BHYT trên địa bàn rất đáng quan ngại, dự kiến năm 2018 sẽ âm trên 420 tỷ đồng. Trong đó, có tình trạng lạm dụng quỹ.
Theo ông Phạm Mai, Giám đốc BHXH tỉnh, tình trạng trục lợi phổ biến nhất như: Chỉ định quá mức các dịch vụ kỹ thuật (nội soi tai mũi họng, phục hồi chức năng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…); lựa chọn loại thuốc đắt tiền, giá cao hoặc dùng các loại thuốc hỗ trợ (vitamin, thuốc bổ gan, hoạt huyết dưỡng não…) không cần thiết, gây lãng phí lớn cho quỹ. Sử dụng vật tư y tế không phù hợp, kê đơn nhiều thuốc để “câu” bệnh nhân, chưa thực hiện đúng phương châm “đúng người, đúng bệnh, đúng thuốc”. Tình trạng bác sĩ tại nhiều BV thực hiện dịch vụ kỹ thuật khi chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt…
Bên cạnh đó, nhiều người có thẻ BHYT đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở khác nhau để lấy thuốc BHYT đem bán. Vừa qua Sở Y tế Bình Định đã cấm các đại lý thuốc trên địa bàn mua bán thuốc từ nguồn BHYT nhưng rất khó ngăn chặn triệt để… Bên cạnh đó, một số cơ sở KCB kê thêm giường không bảo đảm chất lượng, đưa người vào điều trị nội trú không đúng quy định… khiến cơ cấu tiền giường tăng cao (chi phí tiền giường chiếm 30% tổng chi phí điều trị nội trú toàn tỉnh). Thậm chí, một số người dân thuộc hộ nghèo, vùng đặc biệt khó khăn “thích nằm viện” do được ngân sách hỗ trợ 39 nghìn đồng tiền ăn/ngày, gây nên tình trạng quá tải và khiến chi phí chi trả BHYT tăng cao…
Bình Định không phải là tỉnh cá biệt. Theo dữ liệu trên hệ thống giám sát của BHXH Việt Nam, đến nay 63/63 tỉnh, thành phố sử dụng vượt quỹ KCB BHYT. Trong đó, chín tỉnh, thành phố có tỷ lệ sử dụng vượt khoảng 30 % như Bình Dương, Cần Thơ, Đồng Tháp, Khánh Hòa, Kiên Giang, Quảng Nam, Quảng Ninh, Tiền Giang, Vĩnh Long. Tại Hà Nội, Giám đốc BHXH TP Nguyễn Đức Hòa cho biết, chín tháng đầu năm, bội chi Quỹ BHYT trên địa bàn đã lên đến 600 tỷ đồng.
Nguyên nhân được chỉ ra, một phần do tăng giá dịch vụ y tế, trong đó có nhiều giá bất hợp lý. Ngoài ra, do thông tuyến KCB và chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chỉ định vào điều trị nội trú không hợp lý.
Một nguyên nhân quan trọng khác là việc các cơ sở y tế chỉ định vào nội trú rộng rãi và kéo dài ngày nằm viện. Thực tế, qua kiểm tra, có những cơ sở chỉ định các bệnh cúm thông thường, viêm họng... cũng vào nằm nội trú; kéo dài ngày điều trị, nằm hồi sức tích cực, hồi sức cấp cứu trong tình trạng bệnh không cần đến mức đó; chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng không đúng theo Thông tư 35, Quyết định 4086 và các hướng dẫn chẩn đoán điều trị, quy trình chuyên môn, quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế...
“BHXH Hà Nội cũng đã phát hiện một số dịch vụ kỹ thuật có quy trình thực hiện giống nhau nhưng giá khác nhau và chênh lệch nhiều, trong đó các BV thường lựa chọn dịch vụ kỹ thuật có giá cao hơn để thanh toán. Đặc biệt, cơ cấu giá tính BHYT cho một ngày giường bệnh có cả phòng vệ sinh riêng, có điều hòa bật 24/24 giờ, có chế độ chăm sóc bệnh nhân, tuy nhiên, thực tế đi kiểm tra, BV không bật điều hòa, cơ sở vật chất và nhân lực không đáp ứng. Đặc biệt là tình trạng bệnh nhân đông y và liên chuyên khoa chỉ nằm viện ban ngày, các khoa khác vắng nhiều, thậm chí ở cả khoa hồi sức tích cực nhưng vẫn chi trả điều trị nội trú”, ông Nguyễn Đức Hòa cho hay.
Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết thêm, các quy trình chuyên môn, hướng dẫn điều trị hiện nay chưa ban hành đầy đủ, không rõ ràng, nên thiếu các công cụ kiểm soát, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị, khó cho sự đồng thuận của cơ quan BHXH và cơ sở KCB. Đặc biệt, tình trạng lạm dụng, sử dụng thẻ BHYT đi khám nhiều nơi trong ngày, nhiều ngày trong tháng xảy ra khá phổ biến, nhưng chưa có chế tài xử lý. Các cơ sở y tế chưa tuân thủ việc ứng dụng công nghệ thông tin để chia sẻ kết quả xét nghiệm, kiểm soát thông tuyến, tình trạng chỉ định trùng lặp xét nghiệm, thuốc diễn ra ở nhiều tỉnh, thành phố. Ngoài ra, quy định về quỹ KCB BHYT được xác định theo số thẻ đăng ký ban đầu tại cơ sở KCB và cân đối với cả phần chi KCB tại cơ sở y tế khác, tuy nhiên đến nay đã không còn phù hợp khi thực hiện thông tuyến KCB BHYT.
Các cơ sở khám, chữa bệnh cần thực hiện nghiêm túc việc gửi dữ liệu lên hệ thống.
Tăng cường kiểm tra, giám sát
Theo ông Nguyễn Đức Hòa, để quản lý Quỹ BHYT, quan trọng nhất là phải thanh toán đúng đối tượng hưởng, đúng mục đích sử dụng, vừa bảo đảm cân bằng quỹ mà vẫn phải bảo đảm quyền lợi KCB của người dân. Để việc thanh toán chi phí KCB BHYT đúng các quy định hiện hành, các cơ sở KCB cần thực hiện nghiêm túc việc gửi dữ liệu lên hệ thống, tổ chức KCB và có kế hoạch sử dụng hiệu quả, hợp lý trong phạm vi dự toán năm 2018 đã được UBND thành phố giao. Cơ sở KCB chỉ đề nghị thanh toán các chi phí trong quy định, không đề nghị thanh toán các chi phí ngoài quy định tại các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế. Ông Hòa cũng đề nghị BHXH các huyện, thị xã tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, xử lý và phòng ngừa các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
“Các cơ sở KCB phải công khai các khoản thu thêm, mức giá của các dịch vụ tự chọn để người dân lựa chọn. Cơ quan BHXH cần có ý kiến bằng văn bản đối với cơ sở KCB nếu phát hiện thu không đúng quy định, thu các khoản chi phí đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế, các chi phí đã được quỹ BHYT chi trả. Đồng thời đẩy mạnh tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu biết quyền lợi của mình để cùng giám sát”, ông Hòa nhấn mạnh.
Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết, Bộ đã có những điều chỉnh trong Thông tư 37 về giá dịch vụ y tế, giảm giá mạnh các dịch vụ dễ bị lạm dụng như nội soi tai mũi họng, có hướng dẫn cụ thể cách tính, định mức ngày, giường, bàn khám và các chứng chỉ chuyên ngành từ trạm y tế xã đến BV tuyến T.Ư. Thời gian qua, Bộ Y tế đã phối hợp BHXH Việt Nam tăng cường kiểm tra giám sát, thanh tra và xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm về lạm dụng kỹ thuật, trục lợi, cơ quan BHXH từ chối thanh toán hợp lý của bệnh nhân và bệnh viện.
Được biết, theo kế hoạch kiểm toán năm 2018, chuyên đề quản lý và sử dụng Quỹ BHYT sẽ được triển khai kiểm toán trong quý IV. Kiểm toán Nhà nước đã có kế hoạch kiểm toán 40 địa phương. BHXH Việt Nam đã cung cấp danh sách hơn 200 cơ sở KCB sẽ thực hiện kiểm toán trong năm 2018. Quá trình kiểm toán, BHXH Việt Nam sẽ cử cán bộ tham gia.
