Tăng cường công tác giám định
Tỷ lệ sử dụng dự toán tăng cao do sự gia tăng số lượt bệnh nhân cũng như số chi KCB BHYT. Trong đó, số lượt KCB BHYT tăng 5,8%, số chi tăng 15,9% so với cùng kỳ năm 2023.
Trong cơ cấu chi phí, mức chênh lệch cao nhất so với cùng kỳ năm trước là tiền giường, chiếm 15,8% trong tổng chi KCB BHYT. Số chi tiền thuốc có mức tăng xếp thứ 2 trong cơ cấu 7 yếu tố chi phí, nhưng chiếm tỷ trọng cao nhất với 31,3% tổng chi KCB BHYT…
Báo cáo tổng hợp của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cũng chỉ ra một số vấn đề đáng quan tâm trong chi phí KCB BHYT. Đơn cử như: Một số dịch vụ kỹ thuật chiếm tỷ trọng và số gia tăng lớn trong 10 tháng năm 2024; tình trạng chỉ định chụp MRI tăng cao với mức tăng gấp 2-4 lần so với năm trước tại một số địa phương và cơ sở y tế; có trường hợp phòng khám đa khoa tương đương hạng 3 có chi phí bình quân ngoại trú cao hơn tại bệnh viện, thậm chí cao hơn bệnh viện hạng 1 và 2; chi dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền và phục hồi chức năng chiếm tỷ lệ cao so với số chi dịch vụ kỹ thuật toàn quốc…
Trước tình hình dự kiến số chi KCB BHYT năm nay vượt dự toán ở mức cao, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa yêu cầu BHXH các địa phương cần tăng cường công tác giám định, bảo đảm sự công bằng, thanh toán đúng quy định, quản lý chi KCB BHYT hiệu quả và bảo đảm quyền lợi cho người bệnh BHYT.
Trước đó, Phó Thủ tướng Hồ Đức Phớc ký Quyết định số 930/QĐ-TTg ngày 5/9/2024 giao dự toán chi KCB BHYT năm 2024 là 132.768.361 triệu đồng. Trong đó, dự toán chi KCB BHYT từ 90% nguồn thu BHYT là 123.761.289 triệu đồng; dự phòng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ nguồn thu BHYT là 9.007.072 triệu đồng.
Phó Thủ tướng yêu cầu Hội đồng quản lý BHXH có trách nhiệm chỉ đạo và giám sát việc thực hiện dự toán chi KCB BHYT được giao năm 2024, bảo đảm việc thực hiện đúng quy định. Chủ tịch UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc T.Ư (UBND cấp tỉnh) có trách nhiệm chỉ đạo BHXH cấp tỉnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và cơ quan có liên quan thực hiện quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi phí KCB BHYT được giao; thực hiện nghiêm túc quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định.
UBND cấp tỉnh chỉ đạo Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH cấp tỉnh và cơ quan có liên quan tăng cường công tác tham mưu giúp UBND cấp tỉnh thực hiện quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm. Đồng thời, chỉ đạo Sở Tài chính chuyển đủ và kịp thời kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng do ngân sách nhà nước bảo đảm; tham gia quản lý quỹ BHYT theo quy định; đồng thời chỉ đạo cơ sở KCB chủ động phát hiện, rà soát, kiểm tra và điều chỉnh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tăng cao theo kiến nghị cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp…
 |
Người bệnh cần tuân thủ quy định về khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. |
“Lọt lưới” trục lợi BHYT
Sau khi cài đặt ứng dụng VssID của BHXH Việt Nam, gia đình anh Đ.V.T (trú tại TP Hải Dương) phát hiện con trai là cháu Đ.M.N (sinh năm 2015) trong năm 2019 có 5 lần nhập viện thăm khám điều trị và được thanh toán BHYT tại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) Hòa Bình (tỉnh Hải Dương) mà gia đình không hề hay biết.
Theo anh Đ.V.T, do cháu Đ.M.N bị khiếm khuyết về ngôn ngữ nên tháng 4/2019, vợ chồng anh T. đã cho con đến BVĐK Hòa Bình để tham gia lớp học cho trẻ chậm phát triển và tự kỷ. Tại đây, gia đình anh T. được yêu cầu nộp thẻ BHYT của cháu N. và đóng hơn 2,5 triệu đồng tiền học theo quy định.
Sau khoảng một tháng, thấy con trai không có tiến triển, vợ chồng anh T. không đưa cháu đến học nữa dù đã đóng đủ tiền cho cơ sở y tế này. Tuy nhiên, vợ chồng anh quên không lấy lại thẻ BHYT của con. Đến cuối tháng 9/2024, gia đình anh có tải ứng dụng VssID để kiểm tra thông tin BHYT cho con thì phát hiện cháu N. thường xuyên KCB tại BVĐK Hòa Bình mà gia đình không hề hay biết.
Theo thông tin trên ứng dụng VssID, lần thứ nhất, cháu N. nhập viện vào 15 giờ 15 phút ngày 24/4/2019 và ra viện vào 16 giờ ngày 8/5/2019, với tổng chi phí gần 2,4 triệu đồng. Lần thứ 2 nhập viện vào 16 giờ 24 phút ngày 13/5/2019 và ra viện vào 16 giờ ngày 29/5/2019, với tổng chi phí gần 3,2 triệu đồng.
Lần thứ 3 nhập viện vào 8 giờ 51 phút ngày 3/6/2019 và ra viện lúc 11 giờ ngày 14/6/2019, với tổng chi phí hơn 2,6 triệu đồng. Lần thứ 4 nhập viện lúc 8 giờ 52 phút ngày 5/7/2019 và ra viện vào 11 giờ ngày 11/7/2019, với tổng chi phí hơn 1,3 triệu đồng.
Toàn bộ 4 lần đầu nhập viện đều do quỹ BHYT thanh toán, với tên cơ sở KCB là BVĐK Hòa Bình; tên bệnh là “Tính tự kỷ ở trẻ em”. Riêng lần thứ 5, thông tin thể hiện cháu N. nhập viện vào 14 giờ 24 phút ngày 1/10/2019 và ra viện lúc 14 giờ 26 phút ngày 1/10/2019, tên cơ sở KCB là BVĐK Hòa Bình; tên bệnh là “Bệnh tủy và mô quanh chân răng”.
Ngay khi có thông tin về trường hợp này, Bộ Y tế đã có công văn đề nghị Thủ trưởng các cơ sở KCB rà soát quy trình KCB, chấn chỉnh các đơn vị, cá nhân thuộc quyền quản lý không tuân thủ quy định pháp luật về BHYT; trường hợp phát hiện hành vi vi phạm, cố tình lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thì kiên quyết xử lý nghiêm...
Bộ Y tế cũng đề nghị Thủ trưởng các cơ sở KCB rà soát quy trình KCB, chấn chỉnh đối với các đơn vị, cá nhân thuộc quyền quản lý không tuân thủ quy định pháp luật về BHYT; trường hợp phát hiện hành vi vi phạm, cố tình lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thì kiên quyết xử lý nghiêm theo quy định.
Có 12 tỉnh, thành phố đã sử dụng hơn 100% dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT năm 2024 như: Tây Ninh vượt 11,4%, Trà Vinh vượt 6,4%, Bình Định vượt 5,2%, Quảng Nam vượt 4,7%, TP Cần Thơ vượt 2,4%, Quảng Bình vượt 2,3%, Đắk Lắk vượt 2%, Sơn La vượt 1,9%, Tuyên Quang vượt 1,5%, Sóc Trăng vượt 1,4%, Bình Thuận vượt 0,8% và Tiền Giang vượt 0,3%.
Theo BHXH Việt Nam, tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Để phát hiện đối tượng có hành vi trục lợi, chỉ cần lên hệ thống thông tin giám định BHYT để kiểm tra thông tuyến là có thể phát hiện được bệnh nhân đã khám ở cơ sở nào, được thực hiện các cận lâm sàng và kê đơn thuốc nào trước đó. Đồng thời, bệnh viện thực hiện đối chiếu giấy tờ tùy thân của người KCB với thẻ BHYT...
Mặc dù việc kiểm tra này chỉ mất rất ít thời gian, nhưng trên thực tế không ít bệnh viện vẫn để “lọt” bệnh nhân trục lợi BHYT do thiếu cập nhật phần mềm tra cứu, nhân viên thiếu trách nhiệm rà soát... Nhiều bệnh viện không chuyển thông tin lên hệ thống dữ liệu của BHXH đúng thời gian theo quy định, khiến các bệnh viện khác không có thông tin trước đó để kiểm chứng.
Cũng tại Quyết định số 930/QĐ-TTg ngày 5/9/2024, Phó Thủ tướng Hồ Đức Phớc yêu cầu Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với cơ quan BHXH và các cơ quan liên quan tăng cường thanh tra, kiểm tra, giám sát hoạt động KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không điều chỉnh các chi phí KCB BHYT tăng cao bất hợp lý theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH.
Ngoài ra, chỉ đạo các cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ, nhất là các dịch vụ kỹ thuật và thuốc bệnh đắt tiền; thực hiện nghiêm túc điều chỉnh các chi phí KCB BHYT bình quân tăng cao so với cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa khi nhận được các kiến nghị cảnh báo của cơ quan BHXH về các chi phí tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.
