Cái khó trong tự chủ
Năm 2020, Bệnh viện Bạch Mai đi tiên phong triển khai thí điểm tự chủ toàn diện theo Nghị quyết 33/NQ-CP ngày 19-5-2012 của Chính phủ. Tuy nhiên, khó khăn lớn nhất mà bệnh viện đối mặt là liên quan đến cơ chế tài chính. Theo quy định, Bệnh viện được quyết định giá dịch vụ y tế đối với dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu trong phạm vi khung giá do Bộ Y tế ban hành và thực hiện kê khai giá, niêm yết giá theo quy định của pháp luật về giá. Song đến nay, do một số yếu tố khách quan, Bộ Y tế vẫn chưa ban hành khung giá dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu để bệnh viện tham khảo, trong khi chỉ còn 10 tháng nữa là kết thúc giai đoạn thí điểm. "Cùng đó, năm 2020 dịch Covid-19 hoành hành, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú sụt giảm nhiều. Có thời điểm lượng bệnh nhân nội trú và khám ngoại trú sụt giảm lên con số hàng nghìn bệnh nhân. Tổng doanh thu của bệnh viện trong năm 2020 giảm hơn 2.000 tỷ đồng so với năm 2019 (tức giảm khoảng 30%), dẫn đến thu nhập của cán bộ, viên chức giảm nhiều, tính chung giảm 30%, có bộ phận giảm đến 50%", một lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai cho biết.
Ngoài khó khăn khách quan trong bối cảnh dịch Covid-19, trong quá trình triển khai cơ chế tự chủ tài chính, tại các bệnh viện gặp phải những thách thức không nhỏ. Theo lãnh đạo Bệnh viện Phổi Trung ương, khó khăn lớn nhất của vấn đề tự chủ là nền tảng ban đầu, cụ thể là cơ sở hạ tầng kỹ thuật, chuyên gia cấp cao và lợi thế chuyên ngành, uy tín bệnh viện. Hành lang pháp lý chưa cụ thể, rõ ràng, đồng bộ và hợp lý. Hiện nay, chúng ta cơ bản vẫn áp dụng theo Nghị định 43/2006/NÐ-CP từ năm 2006, nghĩa là đã trải qua 15 năm, rất nhiều thay đổi về điều kiện xã hội… nhưng chưa được điều chỉnh. Thông tư 15 của Bộ Y tế thì đã hết hiệu lực, chưa có quy định khác thay thế.
Mặt khác, nguồn tài chính bệnh viện chủ yếu là bảo hiểm y tế (BHYT), nhưng ngặt vì cơ chế thanh toán còn nhiều bất cập hoặc đang hoàn thiện, chưa có tiếng nói chung giữa Bộ Y tế và cơ quan BHYT trong thời gian dài. Mệnh giá BHYT thấp nên lo vỡ quỹ mà Chính phủ đã trực tiếp điều phối như giao trần, giao dự toán là bất cập với thực tế khám, chữa bệnh, do không ai có thể bảo đảm rằng năm tới sẽ có bao nhiêu người bệnh cần vào bệnh viện điều trị. Chưa kể, BHYT thanh toán chậm trễ nên bệnh viện trở thành con nợ với các đối tác cung ứng thuốc và vật tư tiêu hao, thu nhập CBNV, vì thế, bị ảnh hưởng không nhỏ.
Vấn đề cốt lõi vẫn là chất lượng
Thống kê của ngành y tế cho thấy, hiện đã có 253 đơn vị y tế tự chủ toàn bộ chi thường xuyên, trong đó 37 đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; nhiều đơn vị đã tự chủ được 80-90% chi thường xuyên; bốn bệnh viện được Chính phủ cho phép thí điểm tự chủ toàn bộ cả chi thường xuyên và chi đầu tư.
Giải bài toán tự chủ bệnh viện, theo ông Phạm Tuấn Cảnh, Giám đốc Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương, khó khăn của các bệnh viện tự chủ tài chính trong bối cảnh dịch Covid-19 hoành hành chỉ là tạm thời. Song về lâu dài, để phát huy hiệu quả tự chủ, cần phải rành mạch giữa hỗ trợ của Nhà nước và đóng góp của người dân, giá dịch vụ phải phù hợp với khả năng chi trả của người dân, bảo đảm công bằng giữa các đối tượng. Ngoài ra, các văn bản hướng dẫn về thực hiện tự chủ, tự chịu trách nhiệm của đơn vị sự nghiệp y tế công lập cần sớm được sửa đổi theo hướng phát huy quyền tự chủ toàn diện. Ðồng thời, kiện toàn quy trình, thủ tục giám định, thanh quyết toán BHYT để giảm thời gian, công sức, đổi mới cơ chế sử dụng BHYT theo hướng chi thêm cho quản lý sức khỏe, sàng lọc, phát hiện sớm bệnh tật để giảm chi phí khám, chữa bệnh. Phân cấp mạnh mẽ hơn nữa, đặc biệt đối với các bệnh viện tự bảo đảm toàn bộ kinh phí chi thường xuyên và chi đầu tư. Cần trao quyền cho bệnh viện về công tác nhân sự, tăng mức phân cấp đối với các dự án đầu tư, mua sắm để đáp ứng nhu cầu, bảo đảm thời gian, cũng như quyết định đầu tư có hiệu quả hơn.
Ở một góc nhìn khác, ông Nguyễn Lân Hiếu, Giám đốc Bệnh viện Ðại học Y Hà Nội cho rằng, việc các bệnh viện hướng đến tăng thu từ tiền của bệnh nhân là chưa hợp lý, không phù hợp với xu thế phát triển của thế giới. Các bệnh viện trên thế giới hiện "sống" nhờ vào các nguồn thu khác như nghiên cứu khoa học, đào tạo nhân lực; tiền tài trợ, đầu tư từ các tập đoàn, DN lớn; nguồn thu từ bệnh nhân chỉ là một phần. "Ðiều quan trọng từ phía bệnh viện phải thay đổi để bệnh nhân tin cậy, quan trọng nhất là tăng chất lượng điều trị, bệnh nhân đến được tư vấn tận tình, thái độ, tinh thần của y, bác sĩ với bệnh nhân là cởi mở, ân cần, chi phí khám, chữa bệnh vừa phải", ông Hiếu nhấn mạnh.
Thiết nghĩ, thực hiện tự chủ tài chính, bản thân các bệnh viện cần đa dạng hình thái, loại hình dịch vụ để thu hút người bệnh, trong đó tập trung xây dựng những khu khám theo yêu cầu, dịch vụ cao, những khoa phòng chất lượng cao để đáp ứng nhu cầu của những người bệnh có điều kiện. Và để làm được điều này, các bệnh viện phải bổ sung nguồn nhân lực chất lượng cao.
PGS, TS, BS Võ Tường Kha, Giám đốc Bệnh viện Thể thao Việt Nam:
Có hướng điều chỉnh cơ chế, chính sách
Chính phủ đã điều tiết lộ trình tự chủ các đơn vị sự nghiệp công lập các bệnh viện công, bằng việc ban hành các nghị định, văn bản pháp quy định hướng đến cơ chế tự chủ của các đơn vị công lập nói chung và các đơn vị y tế nói riêng và ngày càng hoàn thiện theo kịp quy luật cung - cầu của thị trường. Tuy nhiên, trong quá trình triển khai đã phát sinh bất cập. Chẳng hạn, không bảo đảm công bằng, chưa theo kịp nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân, thực tiễn kinh tế - xã hội của từng địa phương và năng lực cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các bệnh viện. Mức độ tự chủ không thể áp dụng đồng bộ, đồng loạt cho tất cả các bệnh viện trong cả nước. Nếu áp dụng đồng loạt nó sẽ tạo ra sự mất công bằng đối với đơn vị cung ứng dịch vụ trong đầu tư, thu hút nhân lực, vận hành cơ chế, chính sách, giá dịch vụ y tế, thu nhập cán bộ y tế; mất công bằng đối với người bệnh trong lựa chọn chất lượng dịch vụ và giá cả, vô tình làm nới rộng khoảng cách giàu - nghèo trong các tầng lớp xã hội, khiến cho tầng lớp yếu thế trong xã hội sẽ khó có cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao...
Chính vì vậy, Nhà nước cần có hướng điều chỉnh, có cơ chế, chính sách để cởi trói cho các đơn vị y tế công lập dần chuyển sang tự chủ và chuyển sang mô hình một DN y tế. Ðể làm thế nào bảo đảm được phục vụ chăm sóc sức khỏe công bằng giữa các đối tượng bệnh nhân, giữa các vùng miền; bảo đảm an sinh xã hội; bảo đảm vấn đề thu nhập cho cán bộ y tế; bảo đảm cho hệ thống y tế phát triển rộng khắp, đồng bộ, bền vững.
PGS, TS Nguyễn Viết Nhung, Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương:
Bảo đảm chăm sóc y tế cơ bản cho mọi người
Có hai giả thiết định hướng: Một là, Nhà nước sẽ phát triển phân ra hai nhóm bệnh viện công, đó là nhóm bệnh viện hoạt động theo cơ chế đặt hàng của Nhà nước, đáp ứng cơ bản chăm sóc y tế cho tất cả mọi người dân, không bỏ lại ai ở phía sau, trong đó có cả từ tuyến trung ương đến địa phương, nguồn kinh phí từ BHYT và ngân sách. Nhóm hai là nhóm bệnh viện tự chủ được sự quản lý chất lượng dịch vụ cung ứng cho người dân theo yêu cầu, tức là quản lý chủ yếu theo tiêu chuẩn đầu ra. Hai là, như hiện nay, bệnh viện tự chủ nhưng cần đáp ứng được cả hai mục tiêu vừa cung ứng gói chăm sóc y tế cơ bản vừa phát triển và cung ứng kỹ thuật y tế đỉnh cao theo yêu cầu nhưng với cơ chế chính sách rõ ràng.
Vậy chúng ta nên chọn hướng nào? Bằng chứng thực tiễn cho thấy định hướng một là rất khó khả thi vì nhiều lý do cả về đầu tư Nhà nước cũng như nguồn nhân lực, không thầy thuốc nào không muốn chinh phục đỉnh cao khoa học phục vụ con người. Ðịnh hướng hai cho nhiều khả thi hơn, nhưng mô hình và hành lang pháp lý và nhất là công cụ để giám sát cái ta gọi là "tự chủ" ấy phát triển đúng hướng tạo ra sản phẩm cho xã hội đó là dịch vụ y tế có chất lượng phù hợp với tất cả các đối tượng, bảo đảm chăm sóc y tế cơ bản cho mọi người và đáp ứng yêu cầu ngày càng cao của nhân dân.
