Tăng cường kiểm soát việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có công văn gửi Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng và Công an nhân dân (sau đây gọi tắt là bảo hiểm xã hội các tỉnh) nhằm quản lý chặt chẽ Quỹ Bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật và bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế; nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế góp phần ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

Cơ quan này yêu cầu bảo hiểm xã hội các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung dưới đây.

Thứ nhất, tăng cường kiểm soát việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

Cụ thể: Khi tiếp nhận, giải quyết chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc phải đối soát 100% dữ liệu giải quyết với dữ liệu khám, chữa bệnh trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế.

Định kỳ, đột xuất tổ chức kiểm tra việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội tại cơ sở khám, chữa bệnh, nhất là tính pháp lý của nhân viên y tế cấp giấy nghỉ ốm (thẩm quyền, đăng ký hành nghề, thời gian hành nghề tại cơ sở y tế...).

Đối với trường hợp đề nghị thanh toán hưởng chế độ bảo hiểm xã hội mà không có dữ liệu về khám, chữa bệnh trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế thì kịp thời phối hợp với cơ sở khám, chữa bệnh để xác minh thông tin khám, chữa bệnh làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm xã hội.

Tổng hợp, phân tích một số chỉ tiêu: loại bệnh, loại thuốc được chỉ định, kết quả cận lâm sàng để phát hiện bất thường trong việc cấp giấy nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

Đồng thời, rà soát, nhận diện các cơ sở có dấu hiệu bất thường trong giải quyết chế độ nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội để tổ chức kiểm tra việc thực hiện các quy định của chính sách pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, lưu ý đối với các đơn vị sử dụng lao động có gia tăng bất thường số người nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội (thực hiện so sánh với các đơn vị khác trên địa bàn quản lý). Đối với cơ sở khám, chữa bệnh có gia tăng số lượt khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú thuộc đối tượng là người lao động hoặc cấp nhiều, cấp tăng đột biến giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội hoặc một nhân viên y tế cấp nhiều giấy nghỉ ốm trong thời gian ngắn.

Bảo hiểm xã hội các tỉnh đề nghị các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện việc cập nhật dữ liệu khám, chữa bệnh, dữ liệu cấp giấy nghỉ ốm lên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời theo quy định của Bộ Y tế.

Thứ hai, chủ động kiểm soát việc sử dụng quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Định kỳ hằng quý hoặc đột xuất có văn bản báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình quản lý, sử dụng kinh phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn.

Thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu của ngành để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở khám, chữa bệnh có tình trạng gia tăng chi phí khám, chữa bệnh bất thường, không hợp lý; tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật (đặc biệt là chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật vật lý trị liệu - phục hồi chức năng, y học cổ truyền, có đánh giá tỷ lệ trong cơ cấu chi phí); tăng chỉ định vào điều trị nội trú (so sánh với tỷ lệ vào viện bình quân chung trên địa bàn tỉnh hoặc các bệnh viện tương đương cùng mô hình, cùng hạng trên phạm vi toàn quốc); ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý (chỉ rõ các cơ sở khám, chữa bệnh có tỷ lệ chi phí tiền giường cao so với tổng chi phí nội trú); có tình trạng thu gom người bệnh; giá thuốc, vật tư y tế đấu thầu có giá quá cao so với địa phương khác, cơ sở khám, chữa bệnh khác cùng thời điểm…

Thông báo đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh tự kiểm tra, điều chỉnh các chi phí khám, chữa bệnh tăng bất hợp lý, đồng thời theo dõi giám sát việc điều chỉnh của cơ sở khám, chữa bệnh.

Trường hợp các cơ sở không điều chỉnh, vẫn gia tăng các tiêu chí trên, bảo hiểm xã hội các tỉnh đề nghị Sở Y tế phối hợp tổ chức kiểm tra đột xuất, xác định các hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế để kiến nghị các cơ quan chức năng xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật

Kiểm tra, rà soát việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, thuốc có quy định tỷ lệ và điều kiện thanh toán thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế; tiền giường bệnh tại các khoa có hình thức tổ chức là liên chuyên khoa thì áp dụng mức giá tiền giường bệnh nội khoa của chuyên khoa thấp nhất theo quy định của Thông tư số 39/2018/TT-BYT; tình trạng người bệnh thanh toán tiền giường hồi sức cấp cứu, hồi sức tích cực.

Đề nghị các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế xây dựng quy định, tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, số lượng giường bệnh, điều kiện trang thiết bị và nhân lực theo đúng Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế làm cơ sở giám định.

Tập trung tham gia hiệu quả vào giai đoạn lập, thẩm định Kế hoạch lựa chọn nhà thầu khi tham gia vào quá trình đấu thầu thuốc; cung cấp thông tin về giá trúng thầu vật tư y tế trên cả nước (được cập nhật trên Cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam) để các hội đồng đấu thầu vật tư y tế tham khảo, xây dựng kế hoạch mua sắm hiệu quả, tiết kiệm.

Tăng cường kiểm soát chi phí thuốc thanh toán tại các cơ sở khám, chữa bệnh bao gồm danh mục thuốc, giá thuốc, cơ cấu sử dụng thuốc bảo đảm tính hợp lý, hiệu quả.

Thứ ba, giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tập trung kiểm tra, rà soát hồ sơ ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo đảm cơ sở khám, chữa bệnh đủ điều kiện để ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 2 Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Lưu ý các nội dung về:

- Cơ sở khám, chữa bệnh phải có Giấy phép hoạt động khám, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền cấp;

- Hình thức tổ chức ghi trên giấy phép hoạt động phải đúng quy định tại khoản 3 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý Nhà nước của Bộ Y tế;

- Người chịu trách nhiệm chuyên môn ghi trên Giấy phép hoạt động phải đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh và làm việc cơ hữu tại cơ sở khám, chữa bệnh đó;

- Quyết định phân hạng bệnh viện còn hiệu lực theo quy định tại Thông tư số 23/2005/TT-BYT ngày 25/8/2005 của Bộ Y tế hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế;

- Cơ sở khám, chữa bệnh khi thay đổi quy mô, phạm vi hoạt động chuyên môn phải được điều chỉnh giấy phép hoạt động; trường hợp thay đổi hình thức tổ chức, chia tách, hợp nhất, sáp nhập hoặc thay đổi địa điểm phải được cấp lại giấy phép hoạt động theo quy định tại khoản 3 Điều 44 Luật Khám, chữa bệnh số 40/2009/QH12;

- Các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ phải tổ chức khám, chữa bệnh như ngày thường để bảo đảm chất lượng khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, kiểm tra, đối chiếu danh sách và thông tin về người đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh do cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp với danh sách người đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh được đăng tải trên Cổng Thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế và dữ liệu người đăng ký hành nghề do cơ sở khám, chữa bệnh cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, bảo đảm người hành nghề phải được đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh và danh sách đăng ký hành nghề phải được đăng tải theo đúng mẫu, thời gian đăng ký hành nghề, thông tin đăng ký hành nghề… theo đúng quy định tại Nghị định 109/2016/NĐ-CP ngày 1/7/2016 của Chính phủ quy định việc cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

Trường hợp danh sách đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh không đúng quy định, bảo hiểm xã hội tỉnh đề nghị cơ sở rà soát, điều chỉnh lại (đồng thời cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế) làm cơ sở để giám định, thanh toán bảo hiểm y tế.

Kịp thời ký bổ sung phụ lục hợp đồng khi cơ sở khám, chữa bệnh có văn bản thông báo được cấp có thẩm quyền phê duyệt bổ sung hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn, hạng bệnh viện hoặc khi có thay đổi về nhân sự, số lượng trang thiết bị… theo đúng quy định tại Khoản 2 Điều 16 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP làm căn cứ thanh toán theo đúng quy định.

Thứ tư, đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh gửi dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng Quyết định 130/QĐ-BYT ngày 18/01/2023 của Bộ Y tế quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh và giải quyết các chế độ liên quan (từ ngày 01/10/2023) và Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thứ năm, phối hợp Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến, quán triệt sâu sắc các quy định của Luật Khám, chữa bệnh, Luật Bảo hiểm y tế, Điều 215 của Bộ luật Hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân tối cao về Hướng dẫn áp dụng Điều 214 về tội gian lận bảo hiểm xã hội, Điều 215 về tội gian lận bảo hiểm y tế và Điều 216 về tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ luật Hình sự; Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế; Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 9/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế đến toàn bộ cán bộ y tế trên địa bàn.

Trước đó, vào đầu tháng 6/2023, Bộ Y tế cũng đã có văn bản về việc tăng cường quản lý hoạt động khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ quan Cảnh sát điều tra, Công an thành phố Biên Hòa, Đồng Nai phối hợp Viện Kiểm sát nhân dân cùng cấp tiến hành khám xét một phòng khám do liên quan tới làm giả các loại giấy tờ, cuối tháng 5/2023 (Ảnh: Thiên Vương)

Công văn này nêu rõ, ngày 30/5/2023, thông tin báo chí phản ánh về việc Công an thành phố Biên Hòa tỉnh Đồng Nai đồng loạt khám xét một số phòng khám trên địa bàn, thu giữ nhiều tài liệu để điều tra làm rõ dấu hiệu vi phạm mua bán các loại giấy tờ, hồ sơ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh như: Giấy chứng nhận nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội, Giấy khám sức khỏe, hồ sơ bệnh án. Để tăng cường quản lý nhà nước về lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh, Bộ Y tế đề nghị Thủ trưởng các đơn vị khẩn trương chỉ đạo, chấn chỉnh các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý thực hiện đúng các quy chế chuyên môn, quy trình khám bệnh, chữa bệnh; quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 1/7/2016 quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế và các quy định khác của pháp luật có liên quan về khám bệnh, chữa bệnh, đặc biệt việc thực hiện cấp các loại giấy tờ, hồ sơ như: Giấy chứng nhận nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội, Giấy khám sức khỏe, hồ sơ bệnh án...

Cùng với đó, tăng cường tổ chức thực hiện kiểm tra, thanh tra theo kế hoạch hoặc đột xuất về công tác khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý nhằm kịp thời phát hiện các sai phạm. Xử lý nghiêm hoặc báo cáo cấp có thẩm quyền xử lý các tổ chức, cá nhân làm sai quy định (nếu có) theo đúng các quy định của pháp luật.