Hà Nội: Đề nghị rà soát để bảo đảm đầy đủ quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế

Rà soát, chấn chỉnh quy trình tiếp đón, kê đơn khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Ngày 10/9, Sở Y tế thành phố Hà Nội đã ban hành Công văn số 9274/SYT-QLBHYTCNTT yêu cầu tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và trạm y tế trên địa bàn rà soát, chấn chỉnh quy trình tiếp đón, kê đơn và bảo đảm đầy đủ quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Nhằm triển khai hiệu quả Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định 188/2025/NĐ-CP và Thông tư 26/2025/TT-BYT của Bộ Y tế về kê đơn thuốc ngoại trú, Sở Y tế Hà Nội yêu cầu các đơn vị y tế trên địa bàn nghiêm túc thực hiện nhiều giải pháp trọng tâm để bảo đảm quyền lợi chính đáng cho người bệnh và quản lý hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế.

Các cơ sở khám, chữa bệnh phải rà soát, chấn chỉnh ngay quy trình tiếp nhận và tổ chức khám, chữa bệnh, tuyệt đối không tự ý đặt thêm các giấy tờ, quy trình hay yêu cầu ngoài quy định gây khó khăn hoặc ảnh hưởng đến quyền lợi hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế.

Các bệnh viện, phòng khám không được để xảy ra tình trạng người bệnh phải tự bỏ tiền chi trả cho các khoản chi phí thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế xuất phát từ nguyên nhân chủ quan của cơ sở y tế. Việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, kê đơn thuốc và thanh toán bảo hiểm y tế phải đúng với tình trạng bệnh lý, yêu cầu chuyên môn và các dịch vụ thực tế đã cung cấp.

Một trong những điểm đáng chú ý trong chỉ đạo lần này là việc thực hiện quy định về kê đơn, cấp thuốc ngoại trú dài ngày đối với các bệnh, nhóm bệnh mãn tính (theo quy định tại Thông tư 26/2025/TT-BYT).

Bác sĩ kê đơn căn cứ vào tình trạng lâm sàng và mức độ ổn định của bệnh nhân để quyết định số ngày cấp thuốc phù hợp, với thời hạn tối đa lên tới 90 ngày. Sở Y tế yêu cầu các cơ sở y tế không được yêu cầu người bệnh phải đi lại, tái khám nhiều lần chỉ để nhận thuốc khi không có chỉ định chuyên môn cần thiết.

Sở Y tế Hà Nội cũng đề nghị các đơn vị tăng cường công khai, minh bạch quy trình khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và quy định kê đơn thuốc dài ngày tại khu vực tiếp đón, nơi cấp phát thuốc và trên các kênh thông tin truyền thông của đơn vị. Bố trí đầu mối tiếp nhận, giải đáp kịp thời phản ánh của người dân, tránh tình trạng hướng dẫn bất nhất giữa các khoa, phòng.

Người đứng đầu các cơ sở khám, chữa bệnh phải chịu trách nhiệm trực tiếp trong việc tự kiểm tra, chấn chỉnh nội bộ về quy trình kê đơn, cấp phát thuốc, chỉ định dịch vụ và thanh toán chi phí bảo hiểm y tế. Bất kỳ trường hợp nào vi phạm gây ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh sẽ bị xử lý nghiêm theo quy định.

Tăng cường kiểm soát chi phí và chống lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Trước đó, nhằm bảo đảm tốt nhất quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế đồng thời nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội cũng đã ban hành Công văn số 5865/BHXH-CĐBHYT ngày 7/9/2026 gửi các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn về việc tăng cường kiểm soát chi phí và chống lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.

Theo dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, trong 8 tháng đầu năm 2026, các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn thành phố Hà Nội ghi nhận 9.702.404 lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (tăng 4,7% so với cùng kỳ năm 2025). Tổng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế lên tới 22.044,9 tỷ đồng, tăng 13,8% (tương đương tăng 2.667,5 tỷ đồng) - cao hơn mức tăng bình quân chung của cả nước.

Qua phân tích chuyên môn, bên cạnh các nguyên nhân khách quan như gia tăng người tham gia và điều chỉnh giá dịch vụ y tế, chi phí tăng cao còn do nhiều nguyên nhân chủ quan như chỉ định vào điều trị nội trú quá rộng rãi, kéo dài ngày điều trị không cần thiết; chỉ định quá mức xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; bệnh viện tuyến trên vẫn tiếp nhận điều trị các bệnh lý thông thường, bệnh không lây nhiễm chưa biến chứng mà tuyến y tế cơ sở hoàn toàn có thể quản lý; tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược gốc cao; tình trạng lạm thu hoặc chưa bảo đảm đầy đủ quyền lợi hợp pháp của người bệnh bảo hiểm y tế vẫn diễn ra ở một số nơi.

Để quản lý chặt chẽ Quỹ Bảo hiểm y tế và bảo vệ người tham gia, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đề nghị các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện đúng Luật Bảo hiểm y tế, nghiêm cấm thu thêm tiền của người bệnh đối với các danh mục thuốc, vật tư y tế (vật tư y tế), dịch vụ kỹ thuật đã thuộc phạm vi chi trả hoặc đã tính trong giá dịch vụ. Nghiêm cấm các hành vi gợi ý, gây khó khăn để ép người bệnh chuyển sang khám theo yêu cầu.

Tăng cường điều trị ngoại trú đối với trường hợp bệnh nhẹ, không phẫu thuật, không cần tiêm truyền hoặc theo dõi 24/7.

Thực hiện kê đơn thuốc ngoại trú trên 30 ngày cho người mắc bệnh mạn tính ổn định theo Thông tư số 26/2025/TT-BYT nhằm giảm tải cho bệnh viện và tạo thuận lợi cho người dân.

Nghiêm cấm kéo dài ngày điều trị nội trú; thực hiện giải quyết thủ tục ra viện cho bệnh nhân cả vào ngày nghỉ, cuối tuần, lễ tết.

Rà soát, giảm tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc, chuyển sang dùng thuốc generic nhóm 1 khi đã có từ 2 số đăng ký trở lên.

Tối ưu hiệu quả ghép liều tại các đơn vị điều trị ung thư; đàm phán giảm giá đối với các thuốc có giá cao hơn mặt bằng chung.

Mua sắm vật tư y tế (như stent, thủy tinh thể, khớp nhân tạo...) phù hợp với khả năng chi trả của quỹ và người bệnh; thực hiện nghiêm quy định tái sử dụng vật tư y tế theo Thông tư 04/2017/TT-BYT.

Làm sạch dữ liệu danh mục, gửi dữ liệu đề nghị thanh toán đúng thời hạn. Cơ sở khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật nếu phát sinh các hành vi lập khống hồ sơ, cấp giấy nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội khống, thanh toán dịch vụ chưa duyệt giá...

Quán triệt cán bộ y tế về các quy định nghiêm cấm trong Luật Khám, chữa bệnh năm 2023 và Điều 215 Bộ luật Hình sự về Tội gian lận bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế sai quy định, đồng thời chuyển hồ sơ sang cơ quan chức năng xác minh, xử lý nghiêm đối với các hành vi cố tình vi phạm, lạm dụng hoặc trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.