Đằng sau sự “tiện lợi” của người bệnh là lỗ hổng trong quản lý Quỹ BHYT đang bị khai thác theo nhiều cách khác nhau.
Chỉ định vẫn nhiều hơn cần thiết
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, năm 2025, số lượt khám, chữa bệnh BHYT đã vượt 195 triệu lượt, với tổng chi đề nghị thanh toán lên tới 166,4 nghìn tỷ đồng, tăng hơn 16% so với năm trước. Đáng chú ý, gánh nặng lớn nhất đang đến từ nhóm bệnh không lây nhiễm, đặc biệt là các bệnh mạn tính. Hiện có khoảng 7,98 triệu người tăng huyết áp, hơn 3,3 triệu người mắc đái tháo đường, hơn 1,1 triệu bệnh nhân bệnh hô hấp mạn tính và gần 500 nghìn người điều trị ung thư.
Riêng nhóm bệnh này đã chiếm tới khoảng 51 triệu lượt khám, chữa bệnh trong năm, với tổng chi phí gần 20 nghìn tỷ đồng. Điều đó cho thấy một xu hướng rõ rệt: Mô hình bệnh tật đang chuyển dịch mạnh sang bệnh mạn tính, kéo theo nhu cầu điều trị dài hạn, chi phí cao và liên tục.
BSCKII Trần Tuấn Anh, Phó trưởng Khoa Thận-Tiết niệu, Bệnh viện Nội tiết T.Ư cho biết: “Một bệnh nhân tiểu đường có thể điều trị hàng chục năm, thậm chí suốt đời. Nếu không kiểm soát tốt, biến chứng tim mạch, thận, mắt… sẽ khiến chi phí tăng lên gấp nhiều lần”. Không chỉ gia tăng về số lượng, chi phí điều trị cũng ngày càng cao do áp dụng kỹ thuật mới, thuốc thế hệ mới. Đây là xu hướng tất yếu của y học hiện đại, nhưng lại tạo áp lực lớn lên Quỹ BHYT. Ngoài ra, mô hình thanh toán theo phí dịch vụ (fee-for-service) hiện nay cũng bộc lộ hạn chế, khi có thể tạo động lực gia tăng chỉ định dịch vụ.
Thực tế cho thấy, không ít kẽ hở trong quản lý Quỹ BHYT đã và đang bị lợi dụng với mức độ ngày càng tinh vi. Theo BHXH Việt Nam, thời gian qua, cơ quan chức năng đã phát hiện và truy tố nhiều vụ việc vi phạm nghiêm trọng. Các hành vi này bao gồm việc kê khống, hợp thức hóa hồ sơ chi phí khám, chữa bệnh BHYT; giả mạo chữ ký của bác sĩ đã nghỉ việc để ký khống phiếu khám bệnh; lập, ký duyệt khống hồ sơ, bệnh án để chiếm dụng tiền BHYT và cả bảo hiểm nhân thọ; thậm chí ghi khống hồ sơ thực hiện dịch vụ kỹ thuật cao như tán sỏi laser dù máy hỏng.
Trong vai người nhà bệnh nhân, chúng tôi theo chân một trường hợp khám nội tổng quát tại một bệnh viện tuyến tỉnh. Sau khi trình bày triệu chứng đau đầu nhẹ và mất ngủ, bệnh nhân được chỉ định một loạt xét nghiệm: Từ xét nghiệm máu, chức năng gan, thận đến chụp CT sọ não. Chi phí ước tính cho lần khám này lên tới hơn 3 triệu đồng, trong đó phần lớn được thanh toán qua BHYT.
Một bác sĩ (xin giấu tên) thừa nhận: “Trong một số trường hợp, bác sĩ có xu hướng chỉ định rộng để “chắc ăn”, tránh bỏ sót bệnh. Nhưng cũng không thể phủ nhận có tình trạng lạm dụng kỹ thuật”. Dữ liệu giám định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho thấy, có những cơ sở y tế có chi phí trung bình trên mỗi bệnh nhân cao bất thường so với mặt bằng chung, đặc biệt ở các dịch vụ cận lâm sàng. Một cán bộ giám định chia sẻ: “Có nơi, cùng một bệnh lý nhưng chi phí gấp rưỡi, thậm chí gấp đôi so với nơi khác. Khi kiểm tra sâu mới phát hiện chỉ định xét nghiệm dày đặc”.
Không chỉ từ phía cơ sở y tế, tình trạng trục lợi quỹ còn đến từ một bộ phận người bệnh. Trường hợp của anh C như đã để cập là thí dụ điển hình: Trong vòng 30 ngày, anh đã khám tại ba bệnh viện khác nhau, nhận ba đơn thuốc điều trị cùng một bệnh lý. Tổng giá trị thuốc được BHYT chi trả lên tới gần 5 triệu đồng. “Chúng tôi phát hiện một số trường hợp đi khám nhiều nơi trong cùng thời gian, thậm chí trong cùng một ngày. Nếu không có hệ thống giám sát điện tử, rất khó kiểm soát”, một cán bộ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết.
Dù không phải hành vi có tổ chức, nhưng việc “tận dụng quyền lợi” theo kiểu này, nếu diễn ra trên diện rộng, sẽ tạo ra gánh nặng không nhỏ cho quỹ. Một cán bộ giám định BHYT tại Hà Nội chia sẻ: “Khó nhất là cân bằng giữa việc kiểm soát chi phí và bảo đảm quyền lợi người bệnh. Nếu kiểm soát quá chặt có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị; nhưng nếu buông lỏng thì quỹ dễ bị thất thoát”.
Tăng cường kiểm soát bằng công nghệ
Trước thực trạng đó, hệ thống giám định BHYT điện tử đã được triển khai trên toàn quốc, kết nối với hàng nghìn cơ sở khám, chữa bệnh. Mỗi lượt khám, mỗi chỉ định, mỗi đơn thuốc đều được ghi nhận và phân tích. Những trường hợp bất thường như khám nhiều nơi trong ngày, chi phí tăng đột biến sẽ được cảnh báo.
Theo Bộ Y tế, việc chuẩn hóa dữ liệu, mã hóa lâm sàng và liên thông hệ thống là nền tảng để nâng cao hiệu quả quản lý quỹ trong thời gian tới. Tại nhiều cơ sở như Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, quy trình khám, chữa bệnh BHYT đã được số hóa gần như hoàn toàn. Người bệnh chỉ cần sử dụng căn cước công dân gắn chip, giảm thủ tục hành chính và hạn chế sai sót. Tuy nhiên, công nghệ chỉ là công cụ. Vấn đề cốt lõi vẫn nằm ở con người và cơ chế vận hành. Các chuyên gia cho rằng, nếu chỉ tập trung kiểm soát chi phí mà không thay đổi cách tiếp cận, Quỹ BHYT sẽ luôn ở thế bị động.
Dữ liệu cho thấy, nhóm bệnh không lây nhiễm đã chiếm tới hàng chục triệu lượt khám mỗi năm, với chi phí ngày càng tăng. Điều này đòi hỏi chuyển hướng từ điều trị sang phòng ngừa, từ can thiệp muộn sang quản lý sớm. Việc quản lý bệnh mạn tính dựa trên dữ liệu, theo dõi liên tục và can thiệp từ tuyến cơ sở được xem là giải pháp căn cơ.
Theo đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bộ Y tế tại Hội thảo trực tuyến “Hướng tới hệ thống BHYT bền vững tại Việt Nam: Phát triển và khai thác dữ liệu nhằm hỗ trợ cách tiếp cận toàn diện trong quản lý bệnh lý rối loạn chuyển hóa” được tổ chức mới đây, để bảo đảm tính bền vững của quỹ, cần đồng bộ nhiều giải pháp: Từ hoàn thiện chính sách, đổi mới phương thức thanh toán, ứng dụng công nghệ và dữ liệu lớn, tăng cường giám sát, kiểm soát chi phí đến nâng cao trách nhiệm của cơ sở y tế và người dân, đồng thời đẩy mạnh y tế dự phòng và quản lý bệnh mạn tính…
TS Lê Hùng Sơn, Giám đốc BHXH Việt Nam khẳng định: “Việc quản lý chặt chẽ quỹ BHYT hoàn toàn không nhằm “siết” quyền lợi người bệnh mà để bảo vệ quỹ khỏi thất thoát, từ đó dồn toàn lực cứu chữa cho những bệnh nhân nặng, bệnh mạn tính”.
