Đề xuất sửa đổi khái niệm, nội dung giám định bảo hiểm y tế trong dự thảo Luật Bảo hiểm y tế

Quy định về giám định bảo hiểm y tế không còn phù hợp thực tiễn

Tham gia công tác xây dựng, sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có nhiều đề xuất và cơ bản đã được tiếp thu đưa vào dự thảo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung (dự thảo Luật Bảo hiểm y tế).

Các đề xuất của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đều nhằm bảo đảm quyền, lợi ích của người tham gia bảo hiểm y tế và khắc phục những bất cập, vướng mắc của quy định hiện hành; trong đó, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung giám định bảo hiểm y tế là vấn đề mang tính cấp bách, xuất phát từ yêu cầu thực tiễn.

Tại khoản 2 Điều 29 của Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành quy định nội dung giám định bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện bao gồm: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, qua quá trình tổ chức, thực hiện trong nhiều năm qua cho thấy, quy định này không còn phù hợp với thực tiễn, làm nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập đối với cả cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám, chữa bệnh và khó khả thi.

Thực tế, cơ sở y tế là cơ quan chuyên ngành với đội ngũ y bác sĩ được đào tạo bài bản, có trình độ, chuyên môn sâu nhất về y tế và cũng là người trực tiếp thăm khám, điều trị, hiểu rõ tình trạng bệnh của bệnh nhân. Vì vậy, việc quy định cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… của y, bác sĩ là không phù hợp với chức năng, chuyên môn của giám định viên bảo hiểm y tế.

Chưa kể, nhiều trường hợp để đánh giá chỉ định điều trị, cần phải do hội đồng chuyên môn y tế đảm nhiệm; nhân lực làm công tác giám định bảo hiểm y tế được đào tạo từ nhiều chuyên ngành khác nhau như: y, dược, kinh tế tài chính… và hiện còn rất thiếu.

Từ bất cập của quy định này đã dẫn đến cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế rất khó đạt được sự thống nhất về kết quả giám định dẫn đến chậm thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, ảnh hưởng đến đến hoạt động khám, chữa bệnh của cơ sở y tế.

Xuất phát từ vướng mắc trong thực tiễn, để bảo đảm tốt quyền lợi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và tính hiệu quả, khả thi, phù hợp với quy định hiện hành, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề xuất sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội hàm giám định bảo hiểm y tế tại dự thảo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi.

Cụ thể, nội dung này được sửa đổi theo hướng: Giám định bảo hiểm y tế có nhiệm vụ kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế với các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và các quy định pháp luật khác có liên quan làm cơ sở xác định chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế. Đồng thời, kịp thời đưa ra các kiến nghị, cảnh báo với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế về các chi phí bất hợp lý để cơ sở khám, chữa bệnh xem xét, điều chỉnh cho phù hợp.

Đề xuất này hoàn toàn phù hợp với nhiệm vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội đã được Chính phủ giao tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Hướng tới những tác động tích cực về chính sách bảo hiểm y tế

Từ thực trạng nêu trên, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung của công tác giám định bảo hiểm y tế là vấn đề cần thiết có tính cấp bách nhằm khắc phục tối đa hạn chế, vướng mắc, bất cập của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành. Đồng thời phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo đúng với chức năng, nhiệm vụ của các bên và bảo đảm tính khả thi trong thực hiện.

Việc sửa đổi này đem lại những tác động tích cực không chỉ đối với cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan quản lý Nhà nước về y tế mà còn bảo đảm quyền và lợi ích của người bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể, bốn tác động về mặt chính sách có thể đề cập tới như sau.

Thứ nhất là đối với người bệnh bảo hiểm y tế.

Việc sửa đổi khái niệm giám định bảo hiểm y tế không làm giảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế cũng như không ảnh hưởng đến quá trình khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế do việc kiểm tra, rà soát, đối chiếu thực hiện sau khi người bệnh đã kết thúc quá trình khám, chữa bệnh. Về chuyên môn, người bệnh bảo hiểm y tế vẫn được đánh giá, chỉ định đúng với tình trạng bệnh.

Thứ hai là đối với cơ quan bảo hiểm xã hội

Nhiệm vụ của người làm công tác giám định bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội vẫn thực hiện như hiện nay là kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán của cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và các quy định pháp luật khác có liên quan làm cơ sở xác định chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thực tế trong những năm qua, lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng nhanh, số lượng hồ sơ, chi phí đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế cũng tăng, trong khi đó số lượng viên chức làm công tác giám định bảo hiểm y tế không tăng do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện nghiêm chủ trương tinh giản biên chế theo quy định của Đảng và Nhà nước.

Thời gian tới, cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp tục tăng cường thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế để quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả, theo quy định của pháp luật, góp phần quan trọng làm cơ sở để thống nhất kết quả giám định giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, khắc phục tình trạng thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế chậm như hiện nay. Đồng thời bảo vệ tốt quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Việc sửa đổi này cũng là cơ sở để triển khai thực hiện giám định bảo hiểm y tế điện tử phù hợp với quan điểm của Đảng về chuyển đổi số trong thời kỳ mới.

Thứ ba là đối với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, sau khi khái niệm giám định bảo hiểm y tế được sửa đổi, sẽ khắc phục được một số bất cập sau.

Trước hết, khắc phục tối đa việc chưa thống nhất về chuyên môn y tế giữa cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội và hạn chế phát sinh vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

Tiếp nữa, góp phần quan trọng để thực hiện việc thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo đảm thời gian theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Cùng với đó, bảo đảm đúng quyền, trách nhiệm của người hành nghề khám, chữa bệnh, cơ sở khám, chữa bệnh trong khám, chữa bệnh cho người bệnh đã được quy định trong Luật Khám bênh, chữa bệnh.

Thứ tư, đối với cơ quan quản lý Nhà nước về y tế.

Không phát sinh thêm việc cho cơ quan khác vì việc thanh tra, kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, thuốc, dịch vụ kỹ thuật, kiểm tra chất lượng khám, chữa bệnh... được quy định tại Luật Khám, chữa bệnh là của cơ quan quản lý Nhà nước về y tế.

Cùng với đó, phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo đúng với chức năng, nhiệm vụ của các bên đang được quy định tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Bên cạnh đề xuất sửa đổi khái niệm, nội hàm giám định bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam còn đề xuất nhiều giải pháp bảo đảm quyền lợi bảo hiểm y tế cho người tham gia và cơ bản đã được tiếp thu vào tdự thảo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, như: trường hợp mắc một số bệnh nặng, hiểm nghèo được điều trị trái tuyến, không cần giấy chuyển viện (thay vì phải có giấy chuyển viện như hiện nay); thanh toán bảo hiểm y tế đối với các trường hợp điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt cho người dưới 18 tuổi (thay vì chỉ với người dưới 6 tuổi như hiện hành)…