Trong thời gian qua, đã xuất hiện một số thông tin liên quan đến việc tổ chức, thực hiện và thanh toán các dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Bảo hiểm xã hội Việt Nam chia sẻ một số thông tin nhằm làm rõ căn cứ pháp lý và nguyên tắc thực hiện công tác giám định, thanh toán trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định hiện hành.
Tuân thủ đầy đủ các quy định của pháp luật về khám, chữa bệnh và pháp luật về bảo hiểm y tế
Việc giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện trên cơ sở tuân thủ đầy đủ các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và pháp luật về bảo hiểm y tế.
Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định nguyên tắc trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh là thực hiện kịp thời và tuân thủ quy định về chuyên môn kỹ thuật, đồng thời xác định rõ trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc thực hiện đúng các quy định chuyên môn kỹ thuật và các quy định pháp luật có liên quan.
Khoản 2 Điều 35 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm tuân thủ các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và các quy định pháp luật liên quan về mua sắm, đấu thầu, nhằm bảo đảm cung ứng thuốc, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế tiết kiệm, đúng quy định.
Thông tư số 35/2016/TT-BYT của Bộ Y tế quy định rõ, dịch vụ kỹ thuật y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện, cụ thể như sau:
- Được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Được thực hiện theo quy trình chuyên môn kỹ thuật do cấp có thẩm quyền ban hành;
- Được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Quy định về thời gian thực hiện quy trình kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
Quyết định số 2775/QĐ-BYT và Quyết định số 2776/QĐ-BYT ngày 29/8/2025 của Bộ Y tế ban hành hướng dẫn quy trình kỹ thuật trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp, trong đó quy định thời gian thực hiện kỹ thuật được xây dựng trên cơ sở tính phổ biến, thường quy tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Theo các hướng dẫn này, thời gian thực hiện một quy trình kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được tính từ khi người bệnh bắt đầu được thực hiện kỹ thuật đến khi có kết quả chẩn đoán, bao gồm các bước: thời gian chuẩn bị người bệnh, thời gian chụp, đọc phim, kết luận chẩn đoán.
Thí dụ, thời gian tham chiếu đối với:
- Chụp X-quang xương khớp hoặc chụp phổi, bụng thường quy: khoảng 6-12 phút;
- Chụp X-quang dạ dày, đại tràng: khoảng 20-30 phút;
- Siêu âm ổ bụng, tuyến giáp: khoảng 6-15 phút.
Các mốc thời gian nêu trong hướng dẫn có ý nghĩa tham chiếu chuyên môn, phục vụ tổ chức thực hiện và xây dựng định mức kinh tế-kỹ thuật; trong thực tế triển khai, căn cứ diễn biến lâm sàng, tình trạng người bệnh và điều kiện thực tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thời gian thực hiện kỹ thuật có thể được điều chỉnh tăng hoặc giảm theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
Thời gian tham chiếu đối với:
- Chụp X-quang xương khớp hoặc chụp phổi, bụng thường quy: khoảng 6-12 phút;
- Chụp X-quang dạ dày, đại tràng: khoảng 20-30 phút;
- Siêu âm ổ bụng, tuyến giáp: khoảng 6-15 phút.
Giám định, thanh toán bảo hiểm y tế bảo đảm đúng quy định của pháp luật
Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện giám định và thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế trên cơ sở hồ sơ, quy trình chuyên môn và thực tế triển khai tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bảo đảm đúng quy định của pháp luật.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam không ban hành thêm quy định ngoài các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành, đồng thời không yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kéo dài thời gian thực hiện kỹ thuật một cách hình thức. Việc hiểu hoặc áp dụng quy định theo hướng yêu cầu bác sĩ, kỹ thuật viên “chờ đủ thời gian” mới tiếp tục thực hiện ca kỹ thuật tiếp theo là chưa phù hợp với bản chất của hướng dẫn chuyên môn, có thể ảnh hưởng đến thời gian chờ đợi và quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế.
Để bảo đảm thống nhất trong nhận thức và tổ chức thực hiện, Bảo hiểm xã hội Việt Nam kiến nghị Bộ Y tế tiếp tục rà soát, hoàn thiện các hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, bảo đảm phù hợp với thực tiễn triển khai và sự phát triển của khoa học công nghệ y tế, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình thực hiện, qua đó bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
