Thực hiện nghiêm quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quyết định của Bộ Y tế

Ngày 13/3, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức hội nghị trực tuyến về công tác quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2025 và hướng dẫn triển khai thực hiện Quyết định số 582/QĐ-BYT ngày 9/3/2026 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu hướng dẫn lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và xác định số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán.

Phát biểu tại hội nghị, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh, công tác quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là nhiệm vụ quan trọng trong quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế. Việc thực hiện tốt công tác này không chỉ góp phần bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình cung cấp dịch vụ y tế.

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và bảo hiểm xã hội các địa phương đã chủ động phối hợp với ngành y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế triển khai công tác giám định, thanh toán và quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật. Công tác quản lý quỹ ngày càng được tăng cường; nhiều giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin, phân tích dữ liệu trong giám định bảo hiểm y tế được đẩy mạnh, góp phần kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hiệu quả, minh bạch.

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện vẫn còn một số khó khăn, vướng mắc liên quan đến việc xác định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi, phương pháp lập và điều chỉnh dự kiến chi tại các cơ sở khám, chữa bệnh cũng như việc thống nhất cách thức rà soát, quyết toán chi phí giữa các bên liên quan. Vì vậy, hội nghị được tổ chức nhằm thống nhất nhận thức, hướng dẫn cụ thể các nội dung chuyên môn, nghiệp vụ để các đơn vị triển khai đồng bộ trong toàn hệ thống.

Tại hội nghị, đại diện Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đã phổ biến và hướng dẫn chi tiết các nội dung của Quyết định số 582/QĐ-BYT ngày 9/3/2026 của Bộ Y tế.

Theo đó, việc lập dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải căn cứ vào tình hình thanh toán, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của năm trước, ước thực hiện năm hiện hành, đồng thời xem xét các yếu tố tác động như thay đổi cơ cấu bệnh tật, quy mô hoạt động chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh, việc triển khai dịch vụ kỹ thuật mới, thay đổi giá dịch vụ y tế, giá thuốc và vật tư y tế cũng như các yếu tố khách quan khác liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh.

Các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm lập dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của năm kế hoạch và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng trước ngày 10/7 hằng năm để tổng hợp, theo dõi và làm căn cứ quản lý chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

So với các hướng dẫn trước đây, Quyết định số 582/QĐ-BYT có một số điểm mới đáng chú ý.

Cụ thể là: Quy định bắt buộc các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện lập dự kiến chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; phương pháp xác định dự kiến chi được đơn giản hóa; bổ sung hướng dẫn đối với các cơ sở khám, chữa bệnh mới ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; đồng thời quy định rõ cách xác định chi phí bình quân trong trường hợp có thay đổi về giá dịch vụ y tế hoặc các yếu tố liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh.

Theo hướng dẫn mới, việc xác định số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán phải được thực hiện trên cơ sở rà soát toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, không thực hiện rà soát theo hình thức chọn mẫu.

Việc rà soát phải bảo đảm các điều kiện: Chi phí đúng phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; hồ sơ bệnh án và chứng từ hợp pháp, đầy đủ; dữ liệu thanh toán khớp với dữ liệu điện tử gửi cơ quan bảo hiểm xã hội và đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định xác nhận đủ điều kiện thanh toán.

Quy trình rà soát cũng được quy định cụ thể. Khi phát sinh chi vượt dự kiến, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thông báo cho cơ sở khám, chữa bệnh để giải trình. Trong thời hạn 15 ngày kể từ khi nhận thông báo, cơ sở khám, chữa bệnh phải gửi báo cáo thuyết minh nguyên nhân vượt dự kiến chi.

Trên cơ sở đó, bảo hiểm xã hội tỉnh chủ trì phối hợp Sở Y tế và cơ sở khám, chữa bệnh tổ chức rà soát, đánh giá nguyên nhân tăng chi, xem xét kết quả thanh tra, kiểm tra và các chuyên đề giám định liên quan để xác định các khoản chi đủ điều kiện được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán.

Theo quy định, bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố phải hoàn thành việc rà soát, tổng hợp và chốt số liệu chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi trước ngày 10/5 hằng năm để báo cáo cấp có thẩm quyền xem xét quyết toán.

Kết luận hội nghị, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa ghi nhận và đánh giá cao sự chủ động của bảo hiểm xã hội các địa phương trong việc phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh nhằm thực hiện tốt công tác giám định, thanh toán và quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thời gian qua.

Để công tác quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2025 được thực hiện đúng quy định, bảo đảm tiến độ và chất lượng, ông Nguyễn Đức Hòa đề nghị bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố tiếp tục quán triệt và triển khai nghiêm túc các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, đặc biệt là các nội dung hướng dẫn tại Quyết định số 582/QĐ-BYT của Bộ Y tế. Đồng thời, tổ chức phổ biến đầy đủ đến các bộ phận nghiệp vụ liên quan để thống nhất trong quá trình thực hiện. Cùng với đó, tăng cường phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn trong việc rà soát, đối chiếu số liệu và xác định các khoản chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi; làm rõ nguyên nhân tăng chi, đặc biệt là các yếu tố khách quan như gia tăng số lượt khám chữa bệnh, triển khai kỹ thuật mới, thay đổi cơ cấu bệnh tật hoặc các thay đổi về chính sách; tiếp tục nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế; đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, khai thác hiệu quả dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế; kịp thời phát hiện, ngăn ngừa các chi phí bất hợp lý.

Thời gian tới, Phó Giám đốc Nguyễn Đức Hòa đề nghị các đơn vị trong toàn hệ thống bảo hiểm xã hội tiếp tục phát huy tinh thần trách nhiệm, chủ động, linh hoạt trong tổ chức thực hiện, góp phần quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế an toàn, hiệu quả, bảo đảm tốt nhất quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời hỗ trợ các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện tốt nhiệm vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.