Chi tiết mức hưởng với người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, tại Điều 18, Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế có nội dung chi tiết áp dụng mức hưởng đối với trường hợp có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên.
Theo đó, một số trường hợp được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để áp dụng mức hưởng khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên theo quy định tại Điểm d, Khoản 1, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế được quy định cụ thể như sau:
Trường hợp gián đoạn tham gia bảo hiểm y tế trong vòng 90 ngày được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.
Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
Với người lao động khi đi làm việc ngoài nước theo hợp đồng theo Luật Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng và các trường hợp được cơ quan nhà nước cử đi làm việc ở nước ngoài, thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động, làm việc ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu khi về nước tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.
Người lao động trong thời gian làm thủ tục đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm trừ thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc đến ngày được nộp hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.
Đối tượng quy định tại các Điểm a, b và d, Khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc thì thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
Với trường hợp không đủ cơ sở để xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ vào một trong các giấy tờ do đơn vị quân đội, công an, cơ yếu cấp có thể hiện quá trình công tác như: Sổ bảo hiểm xã hội, quyết định phục viên xuất ngũ, thôi việc; lý lịch: quân nhân, công nhân và viên chức quốc phòng, công an nhân dân, cơ yếu; giấy xác nhận quá trình công tác của đơn vị cấp trung đoàn và tương đương trở lên để xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế cho đối tượng.
Đối tượng quy định tại điểm đ khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế khi thôi thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực thì thời gian thực hiện nghĩa vụ được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
Như vậy, các trường hợp trên được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để áp dụng mức hưởng khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên.
Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế khi tham gia 5 năm liên tục
Người tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên có thể hưởng quyền lợi đặc biệt về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nếu đáp ứng đồng thời nhiều điều kiện theo quy định.
Trước hết, người tham gia phải có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên. Bên cạnh đó, số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm phải lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.
Ngoài điều kiện về thời gian tham gia và mức chi phí cùng chi trả, người bệnh còn phải khám, chữa bệnh đúng cấp quy định, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc thuộc các trường hợp được pháp luật cho phép.
Một số trường hợp vẫn được xem xét hưởng quyền lợi gồm khám, chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào; khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc các trường hợp đặc biệt theo quy định.
Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục và đáp ứng đầy đủ các điều kiện nêu trên sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.
Từ ngày 1/7/2026, mức tham chiếu được tính theo mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng. Theo đó, ngưỡng chi phí cùng chi trả để được hưởng quyền lợi này là lớn hơn 15,18 triệu đồng trong năm.
Mức 15,18 triệu đồng được xác định bằng 6 lần mức tham chiếu tương ứng với mức lương cơ sở mới. Khi vượt ngưỡng này và đáp ứng đầy đủ các điều kiện khác, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh theo quy định.
Bảo hiểm xã hội cũng biết, tính đến hết tháng 8/2026, có 130,7 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 2,7 triệu lượt, tương ứng 2,1% so với cùng kỳ năm 2025. Trong đó, số lượt khám, chữa bệnh ngoại trú là 117,1 triệu lượt, tăng 1,8%; số lượt điều trị nội trú là 13,6 triệu lượt, tăng 4,2%. Tổng chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã lên tới 117.993 tỷ đồng, tăng 11.726 tỷ đồng, tương ứng 11% so với cùng kỳ năm 2025. Chi ngoại trú đạt 44.829 tỷ đồng, tăng 11,5%; chi nội trú đạt 73.164 tỷ đồng, tăng 10,7%.
Cả nước đã được giao tổng dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2026 là 157.200 tỷ đồng. Đến hết 8 tháng năm nay, tổng chi khám, chữa bệnh so với dự toán là khoảng 119.896 tỷ đồng, tương ứng 76,3% dự toán.
Đối với 10 tỉnh, thành phố được phân tích chuyên sâu, một số địa phương có tỷ lệ sử dụng dự toán cao như Cà Mau 82,1%, Vĩnh Long 76,8%, Hà Nội 77,7%, Thành phố Hồ Chí Minh 77,1%, Đồng Nai 74,6%,...
