Nhiều mánh lới trục lợi bảo hiểm y tế

1/Cơ quan chức năng tỉnh Hà Nam vừa phát hiện vụ việc bán hàng nghìn giấy chứng nhận nghỉ ốm khác nhau cho người khỏe. Đây là hành vi trục lợi kép cả bảo hiểm xã hội (BHXH) và BHYT. 2.000 giấy nghỉ ốm đã được Trạm trưởng Y tế phường Đồng Văn, thị xã Duy Tiên (Hà Nam) cấp cho công nhân một số khu công nghiệp Đồng Văn trong sáu tháng. Mỗi người được vị trưởng trạm nghĩ ra cho một loại bệnh với số ngày ốm 3-5 ngày. Điều đáng nói, tất cả người đến mua giấy nghỉ ốm đều mang theo thẻ BHYT. Mục đích để lập khống bệnh án, thanh toán tiền khám, tiền thuốc. Sau khi việc làm của trạm trưởng bị phát hiện, công an Hà Nam đã bắt tạm giam và điều tra về hành vi trục lợi BHYT, BHXH. Số tiền mà BHXH Hà Nam dừng thanh toán là 167 triệu đồng.

Bà Đào Thị Minh Khương, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Hà Nam cho biết: “Chúng tôi đã tạm dừng thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT năm 2023 đối với trường hợp người bệnh do nguyên Trạm trưởng Y tế phường Đồng Văn chỉ định. Để bảo đảm quyền lợi người bệnh đến khám, chữa bệnh BHYT tại Trạm Y tế phường Đồng Văn, BHXH vẫn tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT theo quy định cho trạm này. BHXH Hà Nam cũng phối hợp ngành y tế, công an, chính quyền địa phương thanh kiểm tra các cơ sở y tế, đặc biệt là các cơ sở y tế nằm gần các khu công nghiệp, doanh nghiệp để ngăn chặn tình trạng trục lợi bảo hiểm”.

2/Theo thống kê từ BHXH Việt Nam, thời gian qua, cơ quan này đã từ chối thanh toán hơn 10 nghìn tỷ đồng và thu hồi tại 12 nghìn cơ sở y tế vì có hành vi trục lợi BHYT. Hành vi này xuất phát từ ba phía: Người tham gia BHYT, cơ sở y tế và chính cán bộ, nhân viên giám định. Hệ thống giám định BHXH Việt Nam đã phát hiện nhiều hình thức trục lợi BHYT như mượn thẻ đi khám, chữa bệnh, khám bệnh tới hơn 100 lần trong một năm. Hay mượn thông tin của bác sĩ để chỉ định kéo dài ngày nằm viện. Đặc biệt có một trường hợp từ tháng 9 năm trước đến đầu tháng 8 năm nay đi khám tới 249 lần tại tám cơ sở với 77 loại bệnh khác nhau, được cấp phát 155 thuốc uống với tổng cộng hơn 11 nghìn viên.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết: “Rất nhiều trường hợp, chúng tôi phát hiện có hành vi mượn thẻ của người đã chết để đi khám, chữa bệnh. Có những trường hợp đã cắt toàn bộ tử cung nhưng năm tháng sau lại sinh con hoặc đẻ thường nhưng năm tháng sau lại tiếp tục đẻ thường. Đó là những cái bất hợp lý trong chỉ định điều trị mà chúng tôi căn cứ vào dữ liệu, phát hiện ra”.

Để ngăn chặn tình trạng này, BHXH Việt Nam đã đưa ra nhiều giải pháp như thực hiện hiệu quả quy trình giám định BHYT kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động khai thác các công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi khám, chữa bệnh. Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: Trên cơ sở dữ liệu đưa lên hệ thống để rà soát những đơn vị có nhiều người lao động hưởng chế độ nghỉ ốm, chúng tôi sẽ xuống tận các cơ sở khám, chữa bệnh đó để xem xét, xem là chẩn đoán bệnh, các xét nghiệm cận lâm sàng có thật hay không. Đồng thời, yêu cầu một số địa phương phối hợp ngành y tế để rà soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT.

Các chuyên gia nhấn mạnh, tình trạng trục lợi BHYT vẫn diễn ra do các văn bản pháp luật về BHYT vẫn còn nhiều kẽ hở. Thí dụ, không có văn bản nào hạn chế số lần khám của người tham gia BHYT trong thời gian ngắn. “Về mặt chính sách, chúng tôi đã kiến nghị Bộ Y tế điều chỉnh các quy định của Luật BHYT về giao quyền cho cơ quan BHXH trong việc ký hợp đồng, thương thảo hợp đồng với cơ sở y tế. Cũng như Bộ cần ban hành các quy trình, quy chuẩn phù hợp. Về mặt kỹ thuật, cơ quan BHXH cũng đẩy mạnh hơn nữa việc ứng dụng các công nghệ tiên tiến nhằm giám sát quản lý chi BHYT. Các cơ sở y tế cần minh bạch, cung cấp đầy đủ thông tin chính xác”, ông Dương Tuấn Đức đề xuất.