Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, đây là điểm mới quan trọng, giúp người có thẻ bảo hiểm y tế giảm một phần chi phí khi tự đến khám ngoại trú không đúng cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy định về chuyển người bệnh. Tuy nhiên, chính sách chỉ áp dụng tại những nhóm cơ sở y tế được pháp luật quy định, không phải tất cả bệnh viện trên toàn quốc.
Các bệnh ngoài danh mục được thanh toán 50% mức hưởng bảo hiểm y tế
Trước ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tếtự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh chưa được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.
Từ ngày 1/7/2026, quyền lợi đối với các trường hợp này được mở rộng theo hai mức:
- Các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT tiếp tục được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.
- Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay vì không thanh toán như trước đây.
Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia bảo hiểm y tế được hỗ trợ thêm chi phí trong trường hợp tự đi khám ngoại trú. Tuy nhiên, mức thanh toán 50% mức hưởng không áp dụng cho mọi trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán và phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế của từng người.
Từ ngày 1/7/2026, quyền lợi đối với các trường hợp này được mở rộng theo hai mức:
- Các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT tiếp tục được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.
- Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay vì không thanh toán như trước đây.
Loại hình cơ sở khám, chữa bệnh áp dụng mức thanh toán 50% mức hưởng bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú
Cũng theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, mức thanh toán 50% được áp dụng khi người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số nhóm cơ sở sau:
Thứ nhất, cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Thứ hai, cơ sở khám, chữa bệnh được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, trừ cơ sở trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
Thứ ba, cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.
Mức thanh toán 50% được tính như thế nào?
Theo bà Nguyễn Lan Hương, “50% mức hưởng” không được hiểu là Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng bảo hiểm y tế của từng người và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán bảo hiểm y tế.
Thí dụ, người có mức hưởng bảo hiểm y tế là 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Người có mức hưởng 95% sẽ được quỹ thanh toán tương đương 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người thuộc nhóm hưởng 100% được thanh toán tương đương 50%.
Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.
Điều kiện để được thanh toán 50% mức hưởng bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú
Quy định mới không đồng nghĩa với việc từ ngày 1/7/2026, người có thẻ bảo hiểm y tế có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được quỹ thanh toán 50% mức hưởng.
Mức thanh toán được xác định căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật mà cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền xếp (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh và phạm vi chi phí được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán.
Để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để được thông tin về nhóm cơ sở, phạm vi và mức thanh toán áp dụng.
Việc mở rộng thanh toán từ 0% lên 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại góp phần giảm gánh nặng chi phí, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Thống kê từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho thấy, tính đến hết tháng 5/2026, số người tham gia bảo hiểm y tế trên cả nước là 98,63 triệu người, tăng 523 nghìn người so với tháng 4/2026. Chỉ tiêu đặt ra đến cuối năm 2026 là tỷ lệ bao phủ tham gia bảo hiểm y tế đạt 95,5% dân số.
