Bảo đảm quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế năm 2023

Cụ thể, Công văn số 224/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam nêu rõ, nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia; đồng thời quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được Thủ tướng Chính phủ giao, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, bảo hiểm xã hội Công an nhân dân (sau đây gọi chung là bảo hiểm xã hội tỉnh) thực hiện một số nhiệm vụ trọng tâm sau.

Thứ nhất, về tổ chức thực hiện dự toán và thanh toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Bảo hiểm xã hội các tỉnh chủ động phối hợp Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu với UBND tỉnh, thành phố ban hành văn bản chỉ đạo giám sát việc thực hiện dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023 ngay sau khi có quyết định giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ; chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, có các giải pháp ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế nhằm quản lý sử dụng hiệu quả, đúng quy định.

Thực hiện nghiêm túc tạm ứng và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn; Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh chịu trách nhiệm toàn diện trước pháp luật và Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về tính chính xác của số liệu, dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh thanh quyết toán và bảo đảm thời gian tiến độ quyết toán.

Thứ hai, về tổ chức thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023: Bảo hiểm xã hội các tỉnh thường xuyên kiểm tra việc tổ chức thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023 theo đúng quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; Hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại Công văn số 4076/BHXH-CSYT ngày 13/12/2021, Công văn số 3794/BHXH-CSYT ngày 12/12/2022 và Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Thứ ba, về công tác tham gia đấu thầu thuốc, quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc bảo hiểm y tế: Thực hiện nghiêm túc ý kiến chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại Công văn số 1576/BHXH-CSYT ngày 14/6/2022 về việc bảo đảm các cơ sở khám, chữa bệnh không thiếu thuốc phục vụ công tác khám, chữa bệnh và không để người bệnh bảo hiểm y tế phải tự mua thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Phối hợp Sở Y tế tham mưu, đề xuất với UBND tỉnh quyết định mở rộng Danh mục đấu thầu thuốc tập trung cấp địa phương, ưu tiên mở rộng danh mục với các thuốc có tỷ trọng sử dụng lớn về giá trị hoặc số lượng ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh, thành phố; thuốc được sử dụng ở nhiều cơ sở, tuyến điều trị tại địa phương theo quy định tại Thông tư số 15/2020/TT-BYT ngày 10/8/2020 của Bộ Y tế về ban hành danh mục thuốc đấu thầu, danh mục thuốc đấu thầu tập trung, danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá.

Căn cứ tình hình nhân lực cử viên chức tập trung tham gia vào giai đoạn lập, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu khi tham gia vào quá trình đấu thầu thuốc tại địa phương (chú ý danh mục thuốc, đường dùng, dạng bào chế, hàm lượng, nồng độ, nhóm thuốc, giá thuốc và cơ cấu thuốc phù hợp).

Tăng cường công tác giám định việc sử dụng và thanh toán chi phí thuốc theo quy định của Bộ Y tế và các văn bản hướng dẫn, đặc biệt là các thuốc quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán.

Chủ động đánh giá, phân tích các trường hợp chỉ định thuốc có đơn giá cao hoặc giá trị thanh toán cao, tỷ trọng lớn, chỉ định ở nhiều bệnh lý khác nhau, cùng cơ chế, tác dụng điều trị nhưng chênh lệch lớn về đơn giá.

Tăng cường kiểm soát chi phí thuốc tại các cơ sở khám, chữa bệnh ngoài công lập, bao gồm danh mục thuốc, giá thuốc, cơ cấu sử dụng thuốc bảo đảm tính hợp lý, hiệu quả.

Thứ tư, về quản lý, thanh toán chi phí vật tư y tế: Thực hiện giám định, thanh toán chi phí vật tư y tế theo chế độ bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế theo quy định. Yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện cung ứng đầy đủ vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế cho người bệnh và chịu trách nhiệm về việc mua sắm vật tư y tế theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu.

Cung cấp cho Hội đồng đấu thầu tại địa phương kết quả đấu thầu vật tư y tế bằng hình thức đấu thầu rộng rãi của các địa phương được công bố trên trang thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tham khảo phục vụ cho việc xây dựng giá kế hoạch.

Chủ động phân tích, so sánh giá theo kết quả trúng thầu tập trung của tỉnh, của các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn với kết quả trúng thầu của các địa phương khác, của các cơ sở khám, chữa bệnh khác trên địa bàn; tổng hợp, phân tích, đánh giá việc sử dụng vật tư y tế, tập trung vào các loại có tần suất sử dụng lớn, chi phí cao, dải giá rộng.

Thực hiện thông báo cơ sở khám, chữa bệnh các bất cập trong giá vật tư y tế, trong lựa chọn, sử dụng vật tư y tế để điều chỉnh kịp thời nhằm tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

Phối hợp cơ sở khám, chữa bệnh có triển khai thực hiện tái sử dụng vật tư y tế để thanh toán chi phí vật tư y tế tái sử dụng theo đúng quy định tại Điều 5, Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế.

Đối với trang thiết bị y tế: Phối hợp các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn thực hiện rà soát, thống kê, theo dõi số lượng máy móc trang thiết bị từ nguồn xã hội hóa, máy mượn, máy đặt do nhà thầu cung cấp sau khi trúng thầu vật tư, hóa chất. Thực hiện thanh toán chi phí theo hướng dẫn của Bộ Y tế đối với khoản 4, Nghị quyết số 144/NQ-CP ngày 5/11/2022 về việc bảo đảm thuốc, trang thiết bị y tế và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thứ năm, về tổ chức thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế: Bảo hiểm xã hội các tỉnh triển khai thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong đó lưu ý: Phối hợp cơ sở khám, chữa bệnh rà soát, chuẩn hóa, cập nhật các danh mục, dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, bảo đảm đúng với các quy định hiện hành và đáp ứng việc giám định điện tử theo đúng ý kiến chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại Công văn số 3681/BHXH-GĐĐT ngày 1/12/2022 và Công văn số 37/BHXH-GĐĐT ngày 6/1/2023 về việc hướng dẫn chi tiết cách ghi một số chỉ tiêu tại Mẫu số 01/QTGĐ ban hành kèm theo Quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Phân tích đánh giá các chỉ tiêu chung như số lượt, số chi và tốc độ gia tăng chi phí theo các nhóm đối tượng, hình thức khám, chữa bệnh, nhóm chi phí để xác định cụ thể chi phí gia tăng định hướng cho việc xây dựng chuyên đề, xác định các nội dung cần giám định. Nghiêm túc thực hiện giám định các chuyên đề do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông báo, cập nhật chi tiết kết quả giám định trên phần mềm giám định, các trường hợp không từ chối thanh toán phải báo cáo lý do cụ thể.

Yêu cầu công chức, viên chức, người lao động làm công tác giám định bảo hiểm y tế phải thực hiện thẩm định chặt chẽ, đúng quy định và chịu trách nhiệm về số liệu quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Xây dựng Kế hoạch kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023 để bảo đảm việc quản lý, sử dụng quỹ khám, chữa bệnh đúng quy định, tiết kiệm và hiệu quả.