Hướng dẫn chuẩn hóa và cập nhật danh mục quản lý khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Quy trình mới phù hợp tình hình công tác giám định hiện nay

Ngày 3/4, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phối hợp Bộ Y tế tổ chức hội nghị trực tuyến hướng dẫn chuẩn hóa và cập nhật danh mục quản lý khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, và chuẩn định dạng đầu ra theo Quyết định số 130/QĐ-BYT của Bộ Y tế.

Hội nghị kết nối điểm cầu Bảo hiểm xã hội Việt Nam với bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố và 2.533 cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên toàn quốc. Qua đó, nhằm hướng dẫn, thảo luận chuẩn bị các điều kiện để việc thực hiện giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuận lợi, bảo đảm chính xác, đúng quy định.

Quang cảnh hội nghị. (Ảnh: Tạp chí Bảo hiểm xã hội)

Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa cho biết, từ ngày 1/1/2023, Quyết định số 3618/QĐ-BHXH do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 12/12/2022 kèm theo Quy trình giám định bảo hiểm y tế đã có hiệu lực.

“Quy trình giám định bảo hiểm y tế theo Quyết định số 3618 căn bản thay đổi so với Quy trình giám định theo Quyết định số 1456. Do vậy, phần mềm giám định bảo hiểm y tế được bổ sung những tính năng phù hợp tình hình công tác giám định trong giai đoạn hiện nay để giải quyết tình hình số người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, số hồ sơ khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán lớn...”, ông Nguyễn Đức Hòa phân tích.

Đồng thời, ngày 18/1/2023, Bộ Y tế cũng đã ban hành Quyết định số 130/QĐ-BYT về quy định chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh và giải quyết các chế độ liên quan và sẽ có hiệu lực từ 1/9/2023. Do đó, việc chuẩn hóa và cập nhật danh mục quản lý khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH và chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra theo Quyết định số 130/QĐ-BYT của Bộ Y tế rất cần thiết.

Hoạt động này nhằm bảo đảm thực hiện theo quy định tại Điều 42 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế), điều 13 của Thông tư 48/2017/TT-BYT (quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế); bảo đảm điều kiện để thực hiện công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tránh những bất cập trong quản lý dữ liệu khám, chữa bệnh

Tại hội nghị, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến Dương Tuấn Đức trình bày việc cập nhật các danh mục sử dụng trong đơn vị tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, yêu cầu này liên thông dữ liệu đã được quy định trong nhiều văn bản quan trọng về khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Cụ thể, Điều 12 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã yêu cầu phải cập nhật kịp thời, chính xác, đầy đủ thông tin về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chuyển dữ liệu… để phục vụ quản lý bảo hiểm y tế và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Dẫn chứng bất cập khi chưa thể quản lý đầy đủ dữ liệu khám, chữa bệnh của người bệnh, ông Đức cho biết, thời gian qua, khi sử dụng ứng dụng VssID - Bảo hiểm xã hội số thay thế thẻ khám, chữa bệnh, khi cơ sở khám, chữa bệnh không giữ thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh đang điều trị, đã có tình trạng người bệnh vừa nằm nội trú ở một bệnh viện, vừa đi khám bệnh ở một cơ sở y tế khác làm phát sinh các chỉ định trùng lặp.

Ngoài ra, hiện Bộ Công an đang chủ trì xây dựng Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư. Trong Đề án đã xác định Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế là nơi tiếp nhận toàn bộ thông tin khám, chữa bệnh; thậm chí, cả hồ sơ sức khỏe, giấy khám sức khỏe cấp giấy phép lái xe, giấy chứng tử, chứng sinh của mọi công dân. Cổng sẽ tiếp nhận cả thông tin của cơ sở y tế không ký hợp động khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và người không khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế để xây dựng Cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế phục vụ cho việc quản lý của ngành y tế.

Ngoài ra, tại Điều 13 của Thông tư 48/2017/TT-BYT (ngày 28/12/2017) của Bộ Y tế cũng yêu cầu cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội sử dụng bộ mã danh mục dùng chung; chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra… bảo đảm việc trích chuyển dữ liệu điện tử kịp thời, đầy đủ, chính xác, để phục vụ công tác quản lý khám bệnh, chữa bệnh và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Điều 4 trong Quyết định số 7603/QĐ-BYT (ngày 25/2/2019) của Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm hoàn thiện phần mềm để khai thác, sử dụng được bộ mã DMDC và trích chuyển dữ liệu điện tử kể từ ngày 15/1/2019. “Như vậy, chúng ta đã có quãng thời gian dài để điều chỉnh danh mục trên các phần mềm, kể cả của cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh, tuy nhiên đến nay nhiều phần mềm vẫn chưa đáp ứng được chuẩn định dạng, mà nguyên nhân chính là do chưa cập nhật đúng danh mục theo yêu cầu”, ông Đức nhận xét.

Cũng theo ông Đức, để thực hiện được yêu cầu tại Quyết định 4210/QĐ-BYT năm 2017 của Bộ Y tế (quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế), và tới đây là Quyết định số 130/QĐ-BYT, cơ sở khám, chữa bệnh cũng phải thực hiện nhiều quy định liên quan đến điều kiện thanh toán, điều kiện hành nghề, mô hình cơ cấu tổ chức của các đơn vị, thuốc và vật tư y tế… đã được hướng dẫn trong nhiều văn bản pháp luật như Thông tư 30, 05, 39, 13...; Nghị định 109, 155, 36, 98...

Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới có 6 bảng danh mục phục vụ cho chuẩn hóa dữ liệu từ cơ sở khám, chữa bệnh để các cơ sở khám, chữa bệnh có thể kết nối, chia sẻ dữ liệu với nhau và với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Thời gian qua, Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến, Trung tâm Công nghệ thông tin của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phối hợp các đơn vị có liên quan tích cực xây dựng các tính năng phần mềm giám định bảo hiểm y tế theo Quy trình giám định bảo hiểm y tế 3618. Đồng thời, đã có các công văn hướng dẫn rà soát, cập nhật điều chỉnh thông tin về danh mục dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế. Trong tháng 3/2023, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tập huấn triển khai phần mềm giám định bảo hiểm y tế cho bảo hiểm xã hội 63 tỉnh, thành phố trên toàn quốc...

Tuy nhiên, tính đến tháng 3/2023, báo cáo tổng hợp của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến cho thấy, tỷ lệ cập nhật thông tin các bảng danh mục theo Mẫu số 01/QTGĐ theo Quyết định 3618, còn thấp. Thông tin các bảng danh mục đã cập nhật còn chưa chính xác.

Cụ thể như, tổng số phòng khám, bệnh viện đã cập nhật Danh mục 1 (khoa phòng, bàn khám, giường bệnh) là 41,7%; Danh mục 2 (nhân viên y tế) là 23,7%, Danh mục 3 (thuốc) là 16,4%, Danh mục 4 (vật tư y tế) là 62,3%, Danh mục 5 (dịch vụ kỹ thuật) là 36,4% và Danh mục 6 (thiết bị y tế) là 10,1%. Tương tự với các trạm y tế, số liệu tương ứng lần lượt là 22,5%, 41%, 87,4%, 40,3%, 15,4% và 12,3%...

Chia sẻ kinh nghiệm của một địa phương đã có tỷ lệ cập nhật danh mục thuộc nhóm dẫn đầu toàn quốc, Bảo hiểm xã hội tỉnh Long An cho biết, ngay từ đầu năm 2013, triển khai chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, địa phương này đã quán triệt phải thực hiện nhanh nhất có thể.

Phòng Giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Long An đã tích cực liên hệ với cơ sở khám, chữa bệnh để triển khai, đồng thời thành lập một tổ hỗ trợ các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện cập nhật danh mục quản lý khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chuẩn định dựng dữ liệu đầu ra. Tinh thần được thống nhất là vừa làm vừa chỉnh sửa, hỗ trợ cơ sở khám, chữa bệnh bất cứ giờ nào cần đến, kể cả ngoài giờ làm việc, thứ bảy, chủ nhật...

Trong ngày, tại điểm cầu trực tuyến, các đại biểu tiếp tục được nghe đại diện Vụ bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) hướng dẫn thực hiện Quyết định số 130/QĐ-BYT và thảo luận tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai.