Bộ Y tế vừa có Công văn số 6872/BYT-BH gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, trong đó có hướng dẫn việc thanh toán dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa, bệnh tư nhân.
Theo phản ánh của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trước ngày 1/7/2025, việc thanh toán dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân thực hiện theo quy định tại khoản 11 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐCP, được sửa đổi, bổ sung tại khoản 6 Điều 1 Nghị định số 02/2025/NĐ-CP (hết hiệu lực từ ngày 1/7/2025).
Trong khi đó, tại điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định: “Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế căn cứ giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục do Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh quy định hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn theo nguyên tắc quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 2 Điều 47 Nghị định này...” có hiệu lực thi hành từ ngày 1/7/2025.
Điều 47 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP có hiệu lực thi hành từ ngày 15/8/2025.
Vì vậy, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Bộ Y tế hướng dẫn thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh y tế tư nhân trong khoảng thời gian từ ngày 1/7/2025 đến ngày 14/8/2025.
Trả lời vấn đề này, Bộ Y tế dẫn thông tin tại điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định, với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh căn cứ giá dịch vụ khám, chữa bệnh thuộc danh mục do Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán được cấp có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về khám, chữa bệnh quy định, hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn.
Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ khám, chữa bệnh của cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân với giá dịch vụ khám, chữa bệnh thuộc danh mục do Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh tự chi trả.
Nghị định số 188/2025/NĐ-CP cũng nêu rõ trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân áp dụng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định này thì thực hiện như sau:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu được thanh toán theo giá thực tế nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh hoặc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh trong trường hợp không có giá của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh;
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản được thanh toán theo giá thực tế nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh không có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của dịch vụ kỹ thuật đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh;
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu được thanh toán theo giá thực tế nhưng không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh.
Trường hợp, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh không có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh;
Trường hợp chưa có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân được thanh toán theo nguyên tắc quy định tại các điểm a, b và c khoản này theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước thuộc một trong các tỉnh giáp ranh.
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước thuộc các tỉnh giáp ranh không có giá của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó thì thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh khác trên toàn quốc.
Bộ Y tế cho biết, điểm b khoản 2 Điều 39 nêu trên dẫn chiếu các điểm a, b, c, d khoản 2 Điều 47 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP để làm nguyên tắc áp dụng (để không phải quy định lặp lại nội dung của khoản 2 Điều 47). Do vậy, việc thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân thực hiện theo hiệu lực của khoản 2 Điều 39 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP từ ngày 1/7/2025.
