Những thay đổi này mở rộng đáng kể quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, đặc biệt với nhóm bệnh nhân ngoại trú trái tuyến và bệnh nhân sử dụng dịch vụ theo yêu cầu.
So với trước đây, khi chưa có Nghị định 188, người bệnh tự ý khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương (không có giấy chuyển tuyến) sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí ngoại trú, trừ một số trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú trái tuyến (thí dụ: Quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 40% chi phí nội trú tại tuyến trung ương theo Luật Bảo hiểm y tế 2014). Điều này đồng nghĩa bệnh nhân ngoại trú trái tuyến phải tự trả toàn bộ chi phí.
Tuy nhiên, theo quy định mới người bệnh được hưởng như sau: Quy định mới cho phép từ ngày 1/1/2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Những điểm mới được quy định tại Nghị định 188 đã đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (đặc biệt cho khám ngoại trú trái tuyến và khám dịch vụ), đồng thời làm rõ các nguyên tắc hưởng để bảo vệ tốt hơn quyền lợi chính đáng của người tham gia.
Khám, chữa bệnh theo yêu cầu cũng được thanh toán bảo hiểm y tế
Nghị định 188 cũng nêu rõ mức hưởng đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu.
Cụ thể, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế.
Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.
Trước đây, chi phí khám dịch vụ theo yêu cầu hoàn toàn không được bảo hiểm y tế chi trả. Bệnh nhân chọn dịch vụ yêu cầu (thí dụ khám Giáo sư, phòng dịch vụ) phải tự thanh toán toàn bộ, bảo hiểm y tế chỉ chi trả các dịch vụ trong danh mục tiêu chuẩn. Giờ đây, quy định mới đã cho phép bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí trong phạm vi quyền lợi ngay cả khi khám dịch vụ.
Việc bổ sung chính sách này được đánh giá là xóa bỏ “khoảng trống” quyền lợi, giúp người bệnh có thêm lựa chọn linh hoạt và tối ưu quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế.
Chia sẻ về một trong những băn khoăn lớn của người dân khi sử dụng dịch vụ khám theo yêu cầu, quyền lợi bảo hiểm y tế được áp dụng như thế nào? Bác sĩ chuyên khoa II Trần Thái Sơn, Phó Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai cho biết, về nguyên tắc, khi người bệnh sử dụng dịch vụ khám theo yêu cầu, bảo hiểm y tế sẽ chi trả như sau: Phần bảo hiểm y tế chi trả: Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán cho các chi phí nằm trong phạm vi được hưởng (thuốc, dịch vụ kỹ thuật, tiền giường...) theo mức giá quy định của bảo hiểm y tế.
Phần người bệnh tự chi trả: Người bệnh sẽ chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức giá do bảo hiểm y tế quy định.
Để minh họa dễ hiểu cho người dân, bác sĩ Sơn đưa ra thí dụ cụ thể về tiền công khám: Giá công khám theo quy định của bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Bạch Mai là 50.600 đồng/lượt.
Giá công khám theo yêu cầu (thí dụ khám Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa I) là 300.000 đồng/lượt. Khi đó, người bệnh sẽ trả phần chênh lệch là: 300.000 đồng - 50.600 đồng = 249.400 đồng.
Với phần còn lại là 50.600 đồng, quỹ bảo hiểm y tế sẽ tiếp tục chi trả theo mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh (thí dụ mức hưởng 80%, 95% hoặc 100%). Người bệnh chỉ phải đồng chi trả phần còn lại (nếu có).
"Về thuốc, không có khái niệm 'thuốc theo yêu cầu'. Nếu thuốc nằm trong danh mục quỹ bảo hiểm y tế chi trả thì người bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi theo quy định, không phân biệt khám bảo hiểm y tế hay khám theo yêu cầu", bác sĩ Sơn nhấn mạnh.
