Khám, chữa bệnh ngoại trú, khám theo yêu cầu vẫn được thanh toán bảo hiểm y tế

Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ vừa ban hành đã quy định chi tiết lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ngoại trú, khám, chữa bệnh theo yêu cầu theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2024.

Nghị định 188 đã đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. (Ảnh: ĐỖ THOA)
Nghị định 188 đã đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. (Ảnh: ĐỖ THOA)

Những thay đổi này mở rộng đáng kể quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, đặc biệt với nhóm bệnh nhân ngoại trú trái tuyến và bệnh nhân sử dụng dịch vụ theo yêu cầu.

So với trước đây, khi chưa có Nghị định 188, người bệnh tự ý khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương (không có giấy chuyển tuyến) sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí ngoại trú, trừ một số trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú trái tuyến (thí dụ: Quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 40% chi phí nội trú tại tuyến trung ương theo Luật Bảo hiểm y tế 2014). Điều này đồng nghĩa bệnh nhân ngoại trú trái tuyến phải tự trả toàn bộ chi phí.

Tuy nhiên, theo quy định mới người bệnh được hưởng như sau: Quy định mới cho phép từ ngày 1/1/2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Những điểm mới được quy định tại Nghị định 188 đã đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (đặc biệt cho khám ngoại trú trái tuyến và khám dịch vụ), đồng thời làm rõ các nguyên tắc hưởng để bảo vệ tốt hơn quyền lợi chính đáng của người tham gia.

Khám, chữa bệnh theo yêu cầu cũng được thanh toán bảo hiểm y tế

Nghị định 188 cũng nêu rõ mức hưởng đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu.

Cụ thể, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.

Trước đây, chi phí khám dịch vụ theo yêu cầu hoàn toàn không được bảo hiểm y tế chi trả. Bệnh nhân chọn dịch vụ yêu cầu (thí dụ khám Giáo sư, phòng dịch vụ) phải tự thanh toán toàn bộ, bảo hiểm y tế chỉ chi trả các dịch vụ trong danh mục tiêu chuẩn. Giờ đây, quy định mới đã cho phép bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí trong phạm vi quyền lợi ngay cả khi khám dịch vụ.

Việc bổ sung chính sách này được đánh giá là xóa bỏ “khoảng trống” quyền lợi, giúp người bệnh có thêm lựa chọn linh hoạt và tối ưu quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế.

Chia sẻ về một trong những băn khoăn lớn của người dân khi sử dụng dịch vụ khám theo yêu cầu, quyền lợi bảo hiểm y tế được áp dụng như thế nào? Bác sĩ chuyên khoa II Trần Thái Sơn, Phó Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai cho biết, về nguyên tắc, khi người bệnh sử dụng dịch vụ khám theo yêu cầu, bảo hiểm y tế sẽ chi trả như sau: Phần bảo hiểm y tế chi trả: Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán cho các chi phí nằm trong phạm vi được hưởng (thuốc, dịch vụ kỹ thuật, tiền giường...) theo mức giá quy định của bảo hiểm y tế.

Phần người bệnh tự chi trả: Người bệnh sẽ chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức giá do bảo hiểm y tế quy định.

Để minh họa dễ hiểu cho người dân, bác sĩ Sơn đưa ra thí dụ cụ thể về tiền công khám: Giá công khám theo quy định của bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Bạch Mai là 50.600 đồng/lượt.

Giá công khám theo yêu cầu (thí dụ khám Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa I) là 300.000 đồng/lượt. Khi đó, người bệnh sẽ trả phần chênh lệch là: 300.000 đồng - 50.600 đồng = 249.400 đồng.

Với phần còn lại là 50.600 đồng, quỹ bảo hiểm y tế sẽ tiếp tục chi trả theo mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh (thí dụ mức hưởng 80%, 95% hoặc 100%). Người bệnh chỉ phải đồng chi trả phần còn lại (nếu có).

"Về thuốc, không có khái niệm 'thuốc theo yêu cầu'. Nếu thuốc nằm trong danh mục quỹ bảo hiểm y tế chi trả thì người bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi theo quy định, không phân biệt khám bảo hiểm y tế hay khám theo yêu cầu", bác sĩ Sơn nhấn mạnh.

Có thể bạn quan tâm

Bác sĩ khám cho bệnh nhân tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội. (Ảnh: THẾ ĐẠI)

Trụ cột của lộ trình miễn viện phí toàn dân

Triển khai Nghị quyết số 72-NQ/TW của Bộ Chính trị về một số giải pháp đột phá, tăng cường bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, Bộ Y tế đang xây dựng lộ trình nhằm hướng tới mục tiêu mở rộng dịch vụ y tế cơ bản và bảo đảm mọi người dân đều được tiếp cận khám chữa bệnh thiết yếu.

(Ảnh: LÊ ĐỨC)

Bảo vệ sức khỏe thế nào trước "làn sóng bụi mịn" ở Hà Nội?

Hà Nội liên tục nằm trong nhóm những thành phố ô nhiễm nhất thế giới trong ngày, sánh ngang hoặc vượt qua các “điểm nóng” quen thuộc như Delhi, Lahore hay Baghdad. Vì thế, người cao tuổi, trẻ nhỏ, người có bệnh lý nền... cần lưu ý các biện pháp để tự bảo vệ sức khỏe trong những ngày ô nhiễm không khí nặng nề. 

Miễn viện phí sẽ thúc đẩy hoàn thiện hệ thống y tế theo hướng bền vững, giảm nguy cơ người dân trì hoãn hoặc bỏ điều trị do chi phí. (Ảnh minh họa)

Lộ trình thực hiện chính sách miễn viện phí: Tăng công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế

Mặc dù tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế ở nước ta đã đạt 94,2% vào năm 2024 và mạng lưới khám, chữa bệnh được mở rộng tới tận tuyến xã, song chi từ tiền túi của người dân vẫn chiếm hơn 40% tổng chi y tế. Do vậy, chủ trương miễn viện phí là yêu cầu khách quan và cần thiết để bảo đảm quyền được chăm sóc sức khỏe của người dân.

Bộ trưởng Đào Hồng Lan tặng quà cho người khuyết tật tại lễ kỷ niệm.

Thúc đẩy hòa nhập xã hội đối với người khuyết tật vì sự tiến bộ của cộng đồng

Ngày 2/12, tại Hà Nội, Bộ Y tế phối hợp các đơn vị liên quan tổ chức Chương trình chào mừng Ngày quốc tế về người khuyết tật (3/12) và Diễn đàn lắng nghe tiếng nói của người khuyết tật với chủ đề “Thúc đẩy hòa nhập xã hội đối với người khuyết tật vì sự tiến bộ của cộng đồng”.

Ảnh minh họa

Tăng cường hiệu quả trong chiến lược cai nghiện thuốc lá

Hiện nay, các sản phẩm thay thế nicotine truyền thống đã và đang được sử dụng rộng rãi trong chương trình cai thuốc lá quốc gia và được hướng dẫn cụ thể trong Sổ tay hướng dẫn tư vấn điều trị cai nghiện thuốc lá tại Việt Nam do Bộ Y tế cung cấp. Tuy nhiên, hiệu quả của các biện pháp này chưa đạt kỳ vọng trong thực tiễn.

Ê-kíp áp dụng kỹ thuật đặt điện cực theo dõi chức năng liên tục trong lúc bệnh nhân mắc u thần kinh đệm nhu mô não kích thước lớn.

Đặt điện cực định vị vùng chức năng trong phẫu thuật u thần kinh đệm lan tỏa

Lần đầu tiên tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, ê-kíp áp dụng kỹ thuật đặt điện cực theo dõi chức năng liên tục trong lúc bệnh nhân mắc u thần kinh đệm nhu mô não kích thước lớn được gây mê toàn thân, thay thế cho phương pháp mổ thức tỉnh vốn khó áp dụng với khối u quá lớn và thời gian mổ kéo dài.