Khám, chữa bệnh ngoại trú, khám theo yêu cầu vẫn được thanh toán bảo hiểm y tế

Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ vừa ban hành đã quy định chi tiết lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ngoại trú, khám, chữa bệnh theo yêu cầu theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2024.

Nghị định 188 đã đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. (Ảnh: ĐỖ THOA)
Nghị định 188 đã đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. (Ảnh: ĐỖ THOA)

Những thay đổi này mở rộng đáng kể quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, đặc biệt với nhóm bệnh nhân ngoại trú trái tuyến và bệnh nhân sử dụng dịch vụ theo yêu cầu.

So với trước đây, khi chưa có Nghị định 188, người bệnh tự ý khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương (không có giấy chuyển tuyến) sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí ngoại trú, trừ một số trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú trái tuyến (thí dụ: Quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 40% chi phí nội trú tại tuyến trung ương theo Luật Bảo hiểm y tế 2014). Điều này đồng nghĩa bệnh nhân ngoại trú trái tuyến phải tự trả toàn bộ chi phí.

Tuy nhiên, theo quy định mới người bệnh được hưởng như sau: Quy định mới cho phép từ ngày 1/1/2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Những điểm mới được quy định tại Nghị định 188 đã đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (đặc biệt cho khám ngoại trú trái tuyến và khám dịch vụ), đồng thời làm rõ các nguyên tắc hưởng để bảo vệ tốt hơn quyền lợi chính đáng của người tham gia.

Khám, chữa bệnh theo yêu cầu cũng được thanh toán bảo hiểm y tế

Nghị định 188 cũng nêu rõ mức hưởng đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu.

Cụ thể, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.

Trước đây, chi phí khám dịch vụ theo yêu cầu hoàn toàn không được bảo hiểm y tế chi trả. Bệnh nhân chọn dịch vụ yêu cầu (thí dụ khám Giáo sư, phòng dịch vụ) phải tự thanh toán toàn bộ, bảo hiểm y tế chỉ chi trả các dịch vụ trong danh mục tiêu chuẩn. Giờ đây, quy định mới đã cho phép bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí trong phạm vi quyền lợi ngay cả khi khám dịch vụ.

Việc bổ sung chính sách này được đánh giá là xóa bỏ “khoảng trống” quyền lợi, giúp người bệnh có thêm lựa chọn linh hoạt và tối ưu quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế.

Chia sẻ về một trong những băn khoăn lớn của người dân khi sử dụng dịch vụ khám theo yêu cầu, quyền lợi bảo hiểm y tế được áp dụng như thế nào? Bác sĩ chuyên khoa II Trần Thái Sơn, Phó Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai cho biết, về nguyên tắc, khi người bệnh sử dụng dịch vụ khám theo yêu cầu, bảo hiểm y tế sẽ chi trả như sau: Phần bảo hiểm y tế chi trả: Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán cho các chi phí nằm trong phạm vi được hưởng (thuốc, dịch vụ kỹ thuật, tiền giường...) theo mức giá quy định của bảo hiểm y tế.

Phần người bệnh tự chi trả: Người bệnh sẽ chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức giá do bảo hiểm y tế quy định.

Để minh họa dễ hiểu cho người dân, bác sĩ Sơn đưa ra thí dụ cụ thể về tiền công khám: Giá công khám theo quy định của bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Bạch Mai là 50.600 đồng/lượt.

Giá công khám theo yêu cầu (thí dụ khám Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa I) là 300.000 đồng/lượt. Khi đó, người bệnh sẽ trả phần chênh lệch là: 300.000 đồng - 50.600 đồng = 249.400 đồng.

Với phần còn lại là 50.600 đồng, quỹ bảo hiểm y tế sẽ tiếp tục chi trả theo mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh (thí dụ mức hưởng 80%, 95% hoặc 100%). Người bệnh chỉ phải đồng chi trả phần còn lại (nếu có).

"Về thuốc, không có khái niệm 'thuốc theo yêu cầu'. Nếu thuốc nằm trong danh mục quỹ bảo hiểm y tế chi trả thì người bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi theo quy định, không phân biệt khám bảo hiểm y tế hay khám theo yêu cầu", bác sĩ Sơn nhấn mạnh.

Có thể bạn quan tâm

Toàn cảnh Hội thảo khoa học (Ảnh: THƯ THƯ)

Nhóm bệnh nhân hen nặng đối mặt với nhiều nguy cơ gây ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống

Đối với những bệnh nhân hen nặng, mỗi ngày đều có thể là một hành trình đầy thách thức. Những triệu chứng dai dẳng, các đợt kịch phát khó lường và những ảnh hưởng kéo dài đến cuộc sống thường nhật không chỉ tạo gánh nặng cho người bệnh mà còn cho gia đình và hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Bệnh nhi nằm điều trị cúm A. (Ảnh: BVCC)

Mắc cúm A không sốt cao vẫn có thể suy hô hấp nặng

Một bệnh nhân mắc cúm A chỉ sốt nhẹ nhưng suy hô hấp tiến triển nhanh phải đặt nội khí quản cấp cứu. Các bác sĩ cảnh báo, mức độ nguy hiểm của cúm không phụ thuộc hoàn toàn vào nhiệt độ cơ thể, đặc biệt ở người cao tuổi và người có bệnh nền.

Theo Sở Y tế tỉnh Quảng Ngãi, từ ngày 10-12/10, các cơ sở y tế trong tỉnh tiếp nhận 158 bệnh nhân nghi ngờ bị ngộ độc thực phẩm do ăn bánh mì tại điểm bán bánh mì nằm trên đường Duy Tân, phường Cẩm Thành. (Ảnh: HIỂN CỪ)

Quảng Ngãi yêu cầu tăng cường kiểm tra, giám sát cơ sở kinh doanh thức ăn đường phố

Ngay sau khi xảy ra vụ nghi ngộ độc thực phẩm do ăn bánh mì tại phường Cẩm Thành, Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi đã phát đi công văn khẩn yêu cầu các sở, ban, ngành và địa phương tăng cường kiểm tra, giám sát cơ sở kinh doanh thức ăn đường phố; kịp thời phát hiện, xử lý các hành vi vi phạm về an toàn thực phẩm.

Bệnh nhân 39 tuổi, quốc tịch Lào bị liệt hoàn toàn 2 chân do khối u chèn ép được phẫu thuật thành công tại khoa Chấn thương chỉnh hình và Cột sống. (Ảnh: BVCC)

Nhiều bệnh nhân nước ngoài tìm đến Việt Nam điều trị bệnh hiểm nghèo

Trong gần 3 năm qua, Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận 3.871 lượt bệnh nhân quốc tế đến khám, điều trị. Không chỉ là những trường hợp cấp cứu trong thời gian lưu trú tại Việt Nam, nhiều ca bệnh phức tạp đã được các bác sĩ điều trị bằng kỹ thuật chuyên sâu, cho thấy năng lực của y tế Việt Nam trong chăm sóc người bệnh quốc tế.

Cán bộ y tế giám sát chỉ số véc-tơ truyền bệnh sốt xuất huyết tại cộng đồng trên địa bàn thành phố Hà Nội. (Ảnh: DUY TUÂN)

Ngành y tế Hà Nội tăng cường giám sát, chỉ đạo phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm

Trước tình hình diễn biến phức tạp của các bệnh truyền nhiễm, Sở Y tế Hà Nội đã chỉ đạo các trạm y tế phường, xã trên địa bàn Hà Nội chủ động tham mưu chính quyền địa phương triển khai thực hiện các chiến dịch vệ sinh môi trường diệt bọ gậy và phun hóa chất diệt muỗi để chủ động phòng, chống sốt xuất huyết kịp thời, hiệu quả.

Đồng chí Đồng Văn Thanh phát biểu ý kiến tại buổi khảo sát. (Ảnh: THANH TÂM)

Nâng cấp Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân

Ngày 10/10, Đoàn khảo sát Thường trực Hội đồng nhân dân thành phố Cần Thơ do đồng chí Đồng Văn Thanh, Ủy viên Trung ương Đảng, Phó Bí thư Thường trực Thành ủy, Chủ tịch Hội đồng nhân dân thành phố, làm Trưởng đoàn, đã khảo sát thực tế việc thực hiện các nghị quyết về bảo hiểm y tế và dân số tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ.

Bệnh nhân bị ngộ độc thực phẩm nghi do ăn bánh mì đang điều trị tại Bệnh viện đa khoa tư nhân Phúc Hưng. (Ảnh: HIỂN CỪ)

Quảng Ngãi: Làm rõ nguyên nhân khiến 18 người bị ngộ độc nhập viện sau khi ăn bánh mì

Tính đến chiều 10/10, số ca bị ngộ độc thực phẩm nghi do ăn bánh mì tại một điểm kinh doanh bánh mì ở đường Duy Tân, phường Cẩm Thành (Quảng Ngãi) là 18 người. Ngành y tế tỉnh phối hợp chính quyền địa phương lập đoàn kiểm tra, lấy mẫu bệnh phẩm, thực phẩm để tìm nguyên nhân và yêu cầu điểm kinh doanh bánh mì ngừng hoạt động.