Những quyết định không được phép sai trong y học bào thai

Trong y học bào thai, can thiệp không phải lúc nào cũng là lựa chọn đúng. Điều khó nhất là xác định khi nào cần hành động và khi nào tiếp tục chờ đợi; bởi một quyết định quá sớm có thể tạo thêm nguy cơ, nhưng chậm một thời điểm cũng có thể đánh mất cơ hội của thai nhi.

Ba lần truyền máu và một lần quyết định trong vài phút

Sản phụ Nguyễn Thị Hà, quê Nghệ An đã ba lần mất con. Đau đớn nhất là lần mang thai thứ ba, khi thai nhi đã phát triển đến 37 tuần nhưng cuối cùng vẫn không thể chào đời. Không hiểu vì sao mình liên tiếp mất thai, chị đi tìm nguyên nhân và biết mình mang nhóm máu Rh âm tính, một nhóm máu hiếm ở Việt Nam.

Lần này, khi mang thai ở khoảng 7 tuần, chị được chuyển đến Trung tâm Y học bào thai, Bệnh viện Đại học Phenikaa. Tiến sĩ, bác sĩ Nguyễn Thị Sim, Giám đốc Trung tâm Y học bào thai, Phó Tổng Giám đốc Bệnh viện Đại học Phenikaa nhớ đây là một trường hợp đặc biệt: người mẹ đã nhiều lần mất thai, trong đó có một lần khi thai đã 37 tuần nhưng chưa tìm được nguyên nhân. Nhìn thấy sự lo lắng và sợ hãi của sản phụ, bác sĩ nhanh chóng hội chẩn để xác định nguyên nhân và xây dựng kế hoạch theo dõi sát, với mục tiêu đưa em bé đến tuổi thai an toàn nhất có thể.

“Ở người mẹ Rh âm tính, nếu thai nhi Rh dương tính, kháng thể của mẹ có thể phá hủy hồng cầu thai nhi. Tình trạng tan máu có thể nặng dần khi thai lớn lên, dẫn đến thiếu máu, suy tim, phù thai và tử vong. Vì vậy, các bác sĩ không chỉ phải theo dõi sát mà còn phải xác định chính xác thời điểm cần can thiệp”, bác sĩ Sim chia sẻ.

Đến 25 tuần, thai nhi xuất hiện thiếu máu, tim to và có dịch ổ bụng. Thai còn quá non, nhưng tình trạng thiếu máu nặng khiến việc tiếp tục chờ đợi cũng trở thành một nguy cơ. Các bác sĩ quyết định truyền máu cho thai ngay trong tử cung, với nguồn máu được phối hợp cùng Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương.

“Truyền máu trong tử cung là một kỹ thuật đặc biệt. Kim phải được đưa đúng vị trí, lượng máu phải phù hợp và thai phải được theo dõi rất chặt chẽ. Nguy cơ có thể là chảy máu, vỡ ối, sinh non, nhiễm trùng, thậm chí ngừng tim thai. Vì vậy, mỗi lần truyền máu đều là một lần cả ê-kíp phải chuẩn bị rất căng thẳng”, bác sĩ Sim nói.

Khi mũi kim được rút ra khỏi bào thai, nguồn máu được tưới trở lại thai nhi, cả ê-kíp thở phào nhẹ nhõm. Lần truyền đầu tiên thành công, tuần hoàn của thai được cải thiện, tình trạng thiếu máu được kiểm soát. Nhưng với trường hợp bất đồng Rh nặng, một lần truyền máu có thể chưa đủ, bởi kháng thể của người mẹ vẫn tiếp tục phá hủy hồng cầu thai nhi.

Khoảng một tháng sau, thai lại thiếu máu và cần truyền máu lần thứ hai. Đến khoảng 31 tuần, tình trạng thiếu máu tái diễn, thai tiếp tục cần can thiệp lần thứ ba. Và chính trong lần truyền máu thứ ba, khi thai 30 tuần 4 ngày, một biến cố bất ngờ xảy ra: nhịp tim thai đột ngột giảm. Chỉ trong vài phút, kế hoạch điều trị phải thay đổi. Quyết định cuối cùng là lấy thai cấp cứu. Em bé chào đời với cân nặng khoảng 1.500g. Sau 9 tháng sống trong thấp thỏm, người mẹ nói đó là khoảnh khắc “hạnh phúc vỡ òa”. Chị cảm thấy mình may mắn và biết ơn các bác sĩ, cả ê-kíp đã theo sát thai kỳ.

Nếu ở trường hợp của chị Hà, nguy cơ buộc các bác sĩ phải tìm thời điểm can thiệp để cứu thai, thì không phải thai nhi nào cũng cần một mũi kim hay một cuộc can thiệp. Có những trường hợp, quyết định khó nhất lại là biết dừng lại và chờ đợi.

Sản phụ L.N.K.Q., 29 tuổi, ở Thành phố Hồ Chí Minh, đến Trung tâm Y học bào thai khi thai 21 tuần và được chẩn đoán mắc hội chứng dải màng ối. Những dải xơ của màng ối có thể quấn và siết vào cơ thể thai, làm tổn thương mạch máu, gây hoại tử chi, dị tật vùng sọ mặt, thậm chí dẫn đến tử vong thai nhi. Gia đình được tư vấn về khả năng phải chấm dứt thai kỳ.

Không chấp nhận dễ dàng bỏ cuộc, người mẹ từ Thành phố Hồ Chí Minh vượt hơn 1.700km ra Hà Nội để tìm kiếm một cơ hội giữ thai.

Sau khi hội chẩn, ê-kíp của bác sĩ Sim đứng trước một lựa chọn có thể thực hiện nội soi buồng ối bằng laser để cắt dải màng ối. “Tại thời điểm đó, vị trí dải màng ối, tuổi thai, bánh rau và nguy cơ sinh non, vỡ ối, nhiễm trùng khiến lợi ích của can thiệp chưa vượt qua được nguy cơ. Quyết định chúng tôi đưa ra là không can thiệp, mà theo dõi sát”, bác sĩ Sim kể lại quyết định cân não.

Suốt 18 tuần sau đó, người mẹ phải bay giữa Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội để thăm khám trực tiếp, kết hợp theo dõi từ xa. Mỗi tuần, các bác sĩ đánh giá sự phát triển của thai, đo các chỉ số sinh học, theo dõi Doppler, vị trí và diễn biến của dải màng ối. Mỗi lần kiểm tra là một lần phải trả lời lại câu hỏi: tình trạng hiện tại còn an toàn để tiếp tục chờ đợi hay đã đến lúc phải can thiệp?

Thai nhi ổn định, không xuất hiện biến chứng nặng. Đến 39 tuần, khi kế hoạch sinh vẫn đang được chuẩn bị, người mẹ bất ngờ chuyển dạ. Thời điểm đó, bác sĩ Sim vừa hoàn thành một ca phẫu thuật ở Hà Nội. Ngay sau đó, bác sĩ lập tức bay vào Thành phố Hồ Chí Minh để trực tiếp thực hiện ca mổ lấy thai.

Một bé trai chào đời khỏe mạnh, nặng 2,9kg. Trên cơ thể chỉ còn một dấu nhỏ do dải màng ối để lại, dự kiến sẽ mờ dần và không ảnh hưởng đến sức khỏe.

Hai trường hợp, hai quyết định gần như trái ngược nhau, nhưng phía sau cả hai không phải là câu chuyện “làm được kỹ thuật gì”, mà là câu hỏi khi nào nên làm và khi nào không nên làm. Đó cũng là phần khó nhất của y học bào thai. Rõ ràng, năng lực của một trung tâm y học bào thai không chỉ nằm ở số kỹ thuật có thể thực hiện, mà ở khả năng đưa ra quyết định đúng và tổ chức toàn bộ quá trình chăm sóc quanh quyết định ấy.

Từ “một bác sĩ làm được” đến “một hệ thống làm được”

Được Bộ Y tế giao thực hiện 11 kỹ thuật can thiệp bào thai, mở ra khả năng điều trị trong tử cung đối với một số nhóm bệnh lý của thai nhi, PhenikaaMec đang xây dựng và vận hành Trung tâm Y học bào thai theo mô hình đa chuyên khoa, kết nối y học bào thai với sản khoa, di truyền, chẩn đoán hình ảnh, tim mạch, huyết học, tiết niệu, ngoại nhi, gây mê hồi sức, sơ sinh và các lĩnh vực liên quan.

Theo bác sĩ Sim, việc hội chẩn đa chuyên khoa không thể chỉ được thực hiện khi có biến cố mà phải bắt đầu trước khi can thiệp. Một bác sĩ có thể thực hiện một thủ thuật, nhưng để một trung tâm có thể thực sự làm chủ một lĩnh vực, phía sau thủ thuật ấy phải là năng lực chẩn đoán, tư vấn, hội chẩn, can thiệp, xử trí biến chứng, sản khoa, gây mê hồi sức, sơ sinh và điều trị tiếp nối sau khi trẻ chào đời.

Điều đó cũng đặt ra yêu cầu về một đội ngũ kế cận. Các bác sĩ trẻ không chỉ học cách thực hiện một kỹ thuật mà phải được tham gia từ đánh giá người bệnh, lựa chọn chỉ định, quyết định thời điểm can thiệp đến theo dõi sau sinh. Đào tạo cần đi cùng mô phỏng tình huống, chuẩn hóa quy trình và phân định rõ trường hợp nào cần hội chẩn, cần những chuyên khoa nào, ai chịu trách nhiệm ở từng giai đoạn.

Mục tiêu là để năng lực của trung tâm không phụ thuộc vào một cá nhân. “Mô hình chúng tôi hướng tới không phải là một trung tâm có thật nhiều kỹ thuật đứng cạnh nhau, mà là một hệ thống chăm sóc liên tục lấy bà mẹ-thai nhi-trẻ sơ sinh và gia đình làm trung tâm”, bác sĩ Sim nói.

Trong mô hình đó, y học bào thai chỉ là một mắt xích của cả hành trình. Trước y học bào thai có thể là tư vấn trước mang thai, di truyền, hỗ trợ sinh sản, sàng lọc và chẩn đoán trước sinh. Sau y học bào thai là sản khoa, gây mê hồi sức, sơ sinh/NICU, nhi khoa và tùy bệnh lý có thể là tim mạch, ngoại nhi, huyết học, tiết niệu, thần kinh, phục hồi chức năng hay theo dõi phát triển lâu dài.

“Người bệnh không thể tự mình kết nối giữa các chuyên khoa. Bởi vậy, một trong những ưu tiên của trung tâm là làm cho thông tin và kế hoạch điều trị đi xuyên suốt hành trình ấy. Nếu một bệnh lý được phát hiện trước sinh, thông tin đó phải giúp chuẩn bị cho cuộc sinh. Nếu trẻ cần điều trị ngay sau sinh, đội ngũ tiếp nhận phải biết từ trước. Sau khi trẻ chào đời, kết quả điều trị cũng cần được đưa trở lại với bác sĩ y học bào thai để đánh giá những quyết định trước sinh đã thực sự mang lại kết quả như thế nào”, chuyên gia nói.

Tại hội thảo khoa học quốc tế “Y học bào thai: Từ chẩn đoán trước sinh đến điều trị can thiệp bào thai đa chuyên ngành” diễn ra tại PhenikaaMec hồi tháng 8 vừa qua, các chuyên gia sản khoa quốc tế đều nhận định, một trung tâm y học bào thai hiện đại không thể phát triển đơn độc, mà cần sự phối hợp của sản khoa, y học bào thai, di truyền học, chẩn đoán hình ảnh, ngoại nhi, gây mê hồi sức và hồi sức sơ sinh; đồng thời phải được kết nối với mạng lưới chuyển tuyến, đào tạo liên tục, hệ thống dữ liệu và hợp tác quốc tế.

Do đó, cùng với đào tạo và chuẩn hóa quy trình, hướng phát triển của y học bào thai tại đây là tăng cường hợp tác trong nước và quốc tế, xây dựng dữ liệu kết quả điều trị và khả năng theo dõi lâu dài. Khi đó, hiệu quả của một can thiệp không chỉ được nhìn ở thời điểm thủ thuật hoàn thành, mà ở kết quả của người mẹ và đứa trẻ về sau.

Bác sĩ Sim cho rằng khi một lĩnh vực mới hình thành, câu hỏi thường bắt đầu bằng: “Chúng ta làm được kỹ thuật gì?”. Nhưng khi chuyên ngành trưởng thành hơn, câu hỏi phải thay đổi: “Chúng ta có chẩn đoán đúng không? Có lựa chọn đúng người bệnh, đúng thời điểm không? Người mẹ có an toàn không? Đứa trẻ sau sinh có kết quả tốt không? Và toàn bộ hệ thống có thể tiếp tục chăm sóc gia đình ấy mà không phụ thuộc vào một cá nhân hay không?”.

“Nếu trả lời được những câu hỏi đó, chúng ta mới thực sự chuyển từ ‘một bác sĩ làm được’ sang ‘một hệ thống làm được’. Và đó là mô hình y học bào thai mà chúng tôi muốn xây dựng tại PhenikaaMec”, bác sĩ Sim bày tỏ.