Ghép tim lần hai: Quyết định cân não trước ranh giới sinh tử

Nam bệnh nhân 50 tuổi nhập viện trong tình trạng suy tim giai đoạn cuối do bệnh cơ tim thể giãn. Dù đã được tối ưu hóa điều trị nội khoa, phân suất tống máu thất trái (EF) chỉ còn 22%. Trước mổ, bệnh nhân liên tục xuất hiện các đợt cấp suy tim với khó thở dai dẳng, đau tức ngực, đe dọa tính mạng nếu không được ghép tim kịp thời.

Ngày 25/7, bệnh nhân được ghép tim từ một người hiến chết não. Những giờ đầu sau ghép diễn biến tương đối thuận lợi. Sau khi thả kẹp động mạch chủ, tim hiến đập lại với sức co bóp tốt, huyết động ổn định, chỉ cần thuốc cường tim và vận mạch liều thấp, chưa phải hỗ trợ ECMO. Tình trạng chảy máu cũng được kiểm soát tốt.

Tuy nhiên, chưa đầy 24 giờ sau, tim ghép bắt đầu suy chức năng nặng, khả năng co bóp gần như mất hoàn toàn. Bệnh nhân buộc phải hỗ trợ tuần hoàn bằng ECMO, kết hợp dẫn lưu thất trái. Chụp động mạch vành, sinh thiết cơ tim được tiến hành để tìm nguyên nhân nhưng đã loại trừ bệnh lý động mạch vành và thải ghép cấp tính do miễn dịch. Bệnh nhân được xác định suy chức năng tạng ghép tiên phát (PGD), tiên lượng rất xấu.

Trong 48 giờ tiếp theo, dù được điều trị tích cực, chức năng tim ghép vẫn không hồi phục, bệnh nhân diễn biến suy đa tạng và tiên lượng tử vong.

Đúng thời điểm này, sau ghép lần thứ nhất 2 ngày, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tiếp nhận một trường hợp chết não hiến đa tạng. Qua đánh giá, tim của người hiến thuộc nhóm tiêu chuẩn mở rộng, không phù hợp với tất cả các ứng viên ghép tim khác đang chờ đợi.

Đại tá, Tiến sĩ, bác sĩ Ngô Vi Hải, Chủ nhiệm Khoa Ngoại lồng ngực, trưởng kíp ghép tim, cho biết đây là một lựa chọn rất khó khăn. Tim hiến không thật sự lý tưởng: thất trái dày nhiều do người hiến có tiền sử tăng huyết áp, suy thận; EF Simpson 35%, giảm vận động thành sau và vách liên thất; chỉ số proBNP lên tới 11.964 pg/ml.

Trong khi đó, bệnh nhân nhận đang suy đa tạng, khả năng chịu đựng thêm một cuộc đại phẫu vô cùng khó khăn.

“Tuy nhiên, trong bối cảnh quả tim ghép lần 1 đã suy chức năng hoàn toàn không phục hồi sau 72 giờ, bệnh nhân chắc chắn sẽ tử vong nếu không hành động”, bác sĩ Ngô Vi Hải nói.

Đứng trước lựa chọn sinh tử, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tổ chức hội chẩn cấp cứu dưới sự chủ trì của Thiếu tướng, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Phạm Thái Giang, Phó Giám đốc Bệnh viện. Các chuyên gia phân tích toàn diện tình trạng người bệnh, chất lượng tim hiến cũng như nguy cơ của một cuộc phẫu thuật lần hai.

Theo Thiếu tướng, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Phạm Thái Giang, đây là lần đầu tiên tại bệnh viện và có lẽ cũng là lần đầu tiên tại Việt Nam thực hiện ghép tim lần hai cho một bệnh nhân trong thời gian rất ngắn. Ghép lần hai khó khăn gấp bội vì người bệnh vừa trải qua một cuộc phẫu thuật lớn, đang suy đa tạng và phải phẫu thuật trong tình trạng cấp cứu.

“Trên thế giới, trường hợp ghép tim sớm lần 2 không nhiều, tỷ lệ rất thấp. Tuy nhiên, với bệnh nhân này, đứng trước sự lựa chọn việc chấp nhận bệnh nhân tử vong và đối diện với một cuộc phẫu thuật rất lớn, nguy cơ rủi ro, khó khăn rất nhiều, chúng tôi quyết định lựa chọn tái ghép sớm cho bệnh nhân”, ông nói.

Sau hội chẩn, đánh giá và thống nhất, các bác sĩ quyết định sử dụng trái tim từ người hiến chết não để thực hiện ghép tim lần thứ hai.

72 giờ cân não trong ca ghép tim lần hai

Ngày 28/7, ca ghép tim lần thứ hai được tiến hành trong bối cảnh đặc biệt: bệnh nhân vừa trải qua một lần ghép tim và đang suy đa tạng rất nặng.

Với kíp gây mê hồi sức, đây là thử thách đặc biệt khi phải duy trì sự sống cho một cơ thể đang ở trạng thái rất mong manh, đồng thời kiểm soát tuần hoàn, hô hấp và các chức năng sống trong suốt cuộc mổ.

Đại tá, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Minh Lý, Chủ nhiệm Khoa Gây mê hồi sức, cho biết việc chưa xác định được nguyên nhân khiến tim ghép lần đầu hoàn toàn không hoạt động tạo áp lực rất lớn cho ê-kíp.

Thời điểm đó, bệnh nhân đang chạy ECMO A-V ngày thứ 3, vô niệu và lọc máu liên tục, đối mặt nguy cơ rối loạn đông máu, chảy máu và rối loạn thăng bằng kiềm toan. Phổi bị viêm lan tỏa, kèm xẹp phổi, nguy cơ thiếu oxy nửa trên cơ thể khi tim đập lại, ảnh hưởng đến vành, cơ tim, phổi và não. Bệnh nhân đã hôn mê 3 ngày, chỉ số oxy não rSO2 chỉ 25-30%, nguy cơ sau mổ không tỉnh lại.

“Trong mổ, chúng tôi điều chỉnh áp lực tưới máu tạng và não cho phù hợp, điều chỉnh các rối loạn đông máu, theo dõi huyết động, cân bằng dịch vào ra, giảm sức cản phổi, căn chỉnh nắn nót từng chi tiết…”, bác sĩ Minh Lý cho hay.

Với phẫu thuật viên chính, Tiến sĩ Ngô Vi Hải, ca ghép lần hai cũng khó khăn hơn nhiều do các tổ chức phía người nhận không còn nguyên vẹn như lần đầu, khiến việc ghép nối phức tạp hơn. Kíp phẫu thuật phải phối hợp chặt chẽ với các bộ phận gây mê, hồi sức, chạy máy, tập trung cao nhất để hạn chế mọi sai sót.

Khi trái tim ghép đập lại những nhịp đầu tiên, huyết động bệnh nhân bắt đầu ổn định dần. Đây là bước đầu tiên trong hành trình giành lại sự sống, nhưng các bác sĩ vẫn thận trọng bởi phía trước còn nhiều thử thách.

Tim ghép từng bước hồi phục

Sau ghép, chức năng co bóp của tim còn yếu, chưa thể tự bảo đảm đầy đủ tuần hoàn cho cơ thể. Bệnh nhân tiếp tục được hỗ trợ bằng ECMO, sau đó kết hợp bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP), lọc máu liên tục và thở máy.

Người bệnh đồng thời phải đối mặt với nhiều nguy cơ, biến chứng nặng sau phẫu thuật như chảy máu, nhiễm trùng và suy giảm chức năng nhiều cơ quan. Đội ngũ hồi sức phải liên tục theo dõi, điều trị và điều chỉnh các biện pháp hỗ trợ.

Qua quá trình điều trị, chức năng tim ghép từng bước cải thiện. Bệnh nhân cai ECMO thành công vào ngày thứ 8 sau ghép, rút ống nội khí quản ngày thứ 10 và ngừng hỗ trợ bằng IABP vào ngày hậu phẫu thứ 11. Đây là những dấu mốc quan trọng cho thấy tim ghép đã dần hồi phục và có khả năng bảo đảm tuần hoàn cho cơ thể mà không cần các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

Đại tá, Tiến sĩ, bác sĩ Ngô Đình Trung, Giám đốc Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, cho biết tình trạng bệnh nhân đã có những tiến triển tích cực và rõ rệt so với giai đoạn hậu phẫu nguy kịch.

Bệnh nhân hiện tỉnh táo, tiếp xúc và hợp tác tốt, đã bắt đầu tập đứng, tập ngồi ghế và tập đạp xe. Chức năng các cơ quan cũng từng bước hồi phục, cho thấy cơ thể đang thích nghi với tim ghép sau quá trình điều trị, hồi sức kéo dài và phức tạp.

Tuy nhiên, do đây là trường hợp ghép tim lần thứ hai, trải qua nhiều biến chứng nặng và thời gian hồi sức tích cực kéo dài, bệnh nhân vẫn cần tiếp tục được theo dõi, điều trị sát sao. Các bác sĩ hằng ngày đánh giá chức năng tim ghép, tình trạng nhiễm trùng, chức năng các cơ quan và khả năng phục hồi toàn diện.

Thượng tá, Tiến sĩ Ngô Tuấn Anh, Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật tim mạch, xúc động khi chứng kiến sự hồi phục của người bệnh: “Chứng kiến khoảnh khắc trái tim thứ hai bắt đầu co bóp nhịp nhàng, huyết động ổn định và người bệnh dần hồi sinh một cách phi thường sau chuỗi giờ phút căng thẳng tột độ, toàn bộ ê-kíp như trút bỏ được gánh nặng”.

Theo ông, với những người làm nghề y, không có hạnh phúc nào lớn lao hơn việc giành giật thành công mạng sống của một con người ngay trước cửa tử.

Nam bệnh nhân cũng xúc động chia sẻ đây là trường hợp hy hữu và bản thân “cực kỳ may mắn” khi có được trái tim thứ hai. Người bệnh gửi lời cảm ơn tới đội ngũ bác sĩ và trân trọng nghĩa cử của những người hiến đã trao cho mình cơ hội được sống.