12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến

Đi khám sức khỏe, sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình… không được thanh toán bảo hiểm y tế dù người bệnh đi khám đúng nơi đăng ký ban đầu, đúng cấp bệnh viện đăng ký ban đầu.

12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến từ ngày 1/7. (Ảnh minh họa: ĐỖ THOA)
12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến từ ngày 1/7. (Ảnh minh họa: ĐỖ THOA)

Từ 1/7/2025, theo khoản 18 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 quy định, vẫn giữ nguyên 12 trường hợp người bệnh không được hưởng bảo hiểm y tế của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, tuy nhiên có sửa đổi, bổ sung 2 trường hợp của Luật cũ.

Cụ thể, 12 trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 1/7/2025 gồm:

- Các dịch vụ đã được ngân sách nhà nước chi trả như: Khám thai định kỳ, sinh con, khám sàng lọc, chẩn đoán sớm, phục hồi chức năng và chi phí vận chuyển bệnh nhân từ tuyến huyện lên tuyến trên.

- Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Đi khám sức khỏe.

- Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp dưới 18 tuổi.

So với quy định hiện hành (có hiệu lực tới trước 1/7/2025), chỉ trẻ em dưới 6 tuổi điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt mới được thanh toán bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2024 mới, từ ngày 1/7, độ tuổi được hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị các vấn đề này được nâng từ 6 lên 18 tuổi.

Có 4 loại tật khúc xạ của mắt thường gặp, gồm: Cận thị, viễn thị, loạn thị và lão thị. Theo tính toán của Bộ Y tế, khi mở rộng quyền lợi cho người dưới 18 tuổi, mỗi năm ước tính bảo hiểm y tế cần chi trả 734,2 tỷ đồng cho điều trị tật khúc xạ; 12,5 tỷ đồng cho điều trị lác; 3,4 tỷ đồng cho điều trị sụp mí.

- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Theo quy định mới sắp có hiệu lực, bệnh nhân ở mục 8 trước đây "sử dụng vật tư y tế", nay được thay bằng "sử dụng thiết bị y tế".

- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người dân khi đi khám, chữa bệnh trong các trường hợp trên sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế, đồng nghĩa với việc phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh.

Theo Luật Bảo hiểm y tế mới, trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán phần chi phí nằm trong phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định.

Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh tự chi trả cho cơ sở y tế.

Theo Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), việc giới hạn phạm vi chi trả là nhằm bảo đảm sử dụng quỹ bảo hiểm y tế một cách hiệu quả, công bằng và hướng vào mục tiêu chính là khám, chữa bệnh. Những dịch vụ không nhằm mục đích điều trị bệnh lý, như làm đẹp hay khám sức khỏe tổng quát, sẽ không dùng nguồn lực từ quỹ.

Thực tế cho thấy nhiều trường hợp hiểu nhầm rằng chỉ cần có thẻ bảo hiểm y tế và đi khám đúng nơi đăng ký là được thanh toán toàn bộ chi phí. Tuy nhiên, bảo hiểm y tế chỉ chi trả cho những dịch vụ khám, chữa bệnh thuộc danh mục, có chỉ định y tế rõ ràng.

Có thể bạn quan tâm

Bệnh nhân H. và 2 gói thuốc đông y gia truyền giả bị lừa mua.

Cẩn trọng với thuốc đông y gia truyền giả

Thời gian gần đây, nhiều vụ việc sản xuất, kinh doanh thuốc đông y giả liên tục bị cơ quan chức năng phát hiện và thu giữ. Sản phẩm được quảng cáo là thuốc đông y gia truyền có tác dụng chữa bách bệnh, kể cả ung thư, nhưng bên trong lại chứa chất cấm.

Hình ảnh bệnh nhân trước và sau điều trị.

Ung thư biểu mô tế bào đáy tái phát liên tiếp, lời cảnh báo từ bác sĩ

Ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC) – loại ung thư da phổ biến nhất – thường có tiên lượng tốt nhưng không hề “vô hại” như nhiều người nghĩ. Trường hợp một bệnh nhân gần 60 tuổi phải phẫu thuật tới 3 lần do tái phát liên tiếp cho thấy tính chất xâm lấn âm thầm, ranh giới khó kiểm soát của bệnh, đặc biệt ở vùng mặt nguy cơ cao.

PlasmaMed - Dấu ấn sản phẩm Thương hiệu quốc gia từ khát vọng làm chủ công nghệ y sinh

PlasmaMed - Dấu ấn sản phẩm Thương hiệu quốc gia từ khát vọng làm chủ công nghệ y sinh

Trong bối cảnh ngành y tế Việt Nam đứng trước yêu cầu đổi mới về công nghệ và nâng cao chất lượng điều trị, việc xuất hiện những sản phẩm “Make in Vietnam” mang hàm lượng khoa học cao không chỉ góp phần cải thiện hiệu quả chăm sóc sức khỏe mà còn khẳng định năng lực nghiên cứu, làm chủ công nghệ của doanh nghiệp trong nước.

Tiến sĩ, bác sĩ Cao Việt Tùng thực hiện thay van động mạch phổi qua da cho bé L.V với sự tư vấn của chuyên gia Hàn Quốc.

Tránh “cưa xương ức” lần hai, bé 14 tuổi được thay van tim qua da chỉ trong 2 giờ

13 năm sau ca phẫu thuật điều trị tứ chứng Fallot, van động mạch phổi dần suy giảm theo quy luật tự nhiên của cơ thể, khiến bé gái đứng trước nguy cơ phải cưa xương ức để thay van lần hai. Tuy nhiên, nhờ kỹ thuật tiên tiến thay van động mạch phổi qua da, em đã có thể tránh được cuộc đại phẫu thêm một lần nữa.

Quang cảnh hội nghị chiều 28/4 nhằm tháo gỡ khó khăn cho "phòng tuyến" y tế cơ sở trên địa bàn tỉnh Cà Mau.

Cà Mau nhận diện để gỡ khó cho tuyến y tế cơ sở

Kể từ khi chính thức thu gọn từ 164 xuống còn 64 đơn vị (sau hợp nhất tỉnh), hệ thống y tế cơ sở tại Cà Mau đối mặt với không ít khó khăn, nhất là thiếu hụt lãnh đạo, biên chế chuyên môn, cùng hạ tầng chắp vá... Đây là những điểm nghẽn được lãnh đạo Cà Mau nhận diện để sớm khơi thông.

Dự phòng chủ động RSV góp phần ổn định sức khỏe, cải thiện chất lượng sống. Ảnh: Shutterstock

Nhiễm trùng do RSV dễ tiến triển nặng ở người lớn mắc phổi tắc nghẽn mạn tính: Giải pháp nào để kiểm soát?

Theo Bộ Y tế, gần 10% dân số Việt Nam “sống chung” với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) - nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 4 trên toàn thế giới vào năm 2021. Nguy hiểm hơn, bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc bệnh do virus hợp bào hô hấp (RSV) và có thể dẫn đến các đợt cấp, nhập viện, một số biến chứng khác.