12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến

Đi khám sức khỏe, sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình… không được thanh toán bảo hiểm y tế dù người bệnh đi khám đúng nơi đăng ký ban đầu, đúng cấp bệnh viện đăng ký ban đầu.

12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến từ ngày 1/7. (Ảnh minh họa: ĐỖ THOA)
12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám đúng tuyến từ ngày 1/7. (Ảnh minh họa: ĐỖ THOA)

Từ 1/7/2025, theo khoản 18 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 quy định, vẫn giữ nguyên 12 trường hợp người bệnh không được hưởng bảo hiểm y tế của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, tuy nhiên có sửa đổi, bổ sung 2 trường hợp của Luật cũ.

Cụ thể, 12 trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 1/7/2025 gồm:

- Các dịch vụ đã được ngân sách nhà nước chi trả như: Khám thai định kỳ, sinh con, khám sàng lọc, chẩn đoán sớm, phục hồi chức năng và chi phí vận chuyển bệnh nhân từ tuyến huyện lên tuyến trên.

- Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Đi khám sức khỏe.

- Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp dưới 18 tuổi.

So với quy định hiện hành (có hiệu lực tới trước 1/7/2025), chỉ trẻ em dưới 6 tuổi điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt mới được thanh toán bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2024 mới, từ ngày 1/7, độ tuổi được hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị các vấn đề này được nâng từ 6 lên 18 tuổi.

Có 4 loại tật khúc xạ của mắt thường gặp, gồm: Cận thị, viễn thị, loạn thị và lão thị. Theo tính toán của Bộ Y tế, khi mở rộng quyền lợi cho người dưới 18 tuổi, mỗi năm ước tính bảo hiểm y tế cần chi trả 734,2 tỷ đồng cho điều trị tật khúc xạ; 12,5 tỷ đồng cho điều trị lác; 3,4 tỷ đồng cho điều trị sụp mí.

- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Theo quy định mới sắp có hiệu lực, bệnh nhân ở mục 8 trước đây "sử dụng vật tư y tế", nay được thay bằng "sử dụng thiết bị y tế".

- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người dân khi đi khám, chữa bệnh trong các trường hợp trên sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế, đồng nghĩa với việc phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh.

Theo Luật Bảo hiểm y tế mới, trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán phần chi phí nằm trong phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định.

Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh tự chi trả cho cơ sở y tế.

Theo Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), việc giới hạn phạm vi chi trả là nhằm bảo đảm sử dụng quỹ bảo hiểm y tế một cách hiệu quả, công bằng và hướng vào mục tiêu chính là khám, chữa bệnh. Những dịch vụ không nhằm mục đích điều trị bệnh lý, như làm đẹp hay khám sức khỏe tổng quát, sẽ không dùng nguồn lực từ quỹ.

Thực tế cho thấy nhiều trường hợp hiểu nhầm rằng chỉ cần có thẻ bảo hiểm y tế và đi khám đúng nơi đăng ký là được thanh toán toàn bộ chi phí. Tuy nhiên, bảo hiểm y tế chỉ chi trả cho những dịch vụ khám, chữa bệnh thuộc danh mục, có chỉ định y tế rõ ràng.

Có thể bạn quan tâm

Bộ trưởng Y tế yêu cầu bệnh viện tiếp tục rà soát kỹ lưỡng các phương án vận hành, bảo đảm mọi quy trình được thực hiện an toàn, thông suốt, lấy người bệnh làm trung tâm.

Bộ trưởng Y tế kiểm tra công tác chuẩn bị trước ngày Bệnh viện Việt Đức cơ sở Ninh Bình đi vào hoạt động

Chiều 7/7, Bộ trưởng Y tế Đào Hồng Lan kiểm tra công tác chuẩn bị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cơ sở Ninh Bình trước lễ khai trương. Bộ trưởng yêu cầu bệnh viện hoàn thiện các phương án khám, chữa bệnh, cấp cứu và tiếp đón người bệnh, bảo đảm vận hành an toàn, thông suốt ngay từ ngày đầu hoạt động.

Bác sĩ thực hiện kỹ thuật ít xâm lấn cho bệnh nhân.

Mở thông dạ dày qua nội soi: Giải pháp ít xâm lấn giúp duy trì dinh dưỡng cho người bệnh khó nuốt

Lần đầu tiên, các bác sĩ Bệnh viện Bạch Mai cơ sở Ninh Bình thực hiện thành công kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi (PEG) cho bệnh nhân đột quỵ mất khả năng nuốt. Kỹ thuật ít xâm lấn giúp thiết lập đường nuôi dưỡng an toàn chỉ trong khoảng 10 phút, mở thêm cơ hội điều trị cho nhiều người bệnh ngay tại địa phương.

Bác sĩ Trung tâm II tiến hành khám sàng lọc cho trẻ khuyết tật có hoàn cảnh khó khăn Sơn La.

Khám, phẫu thuật miễn phí cho trẻ em khuyết tật ở Sơn La

Ngày 6/7, tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, Sở Y tế tỉnh phối hợp Hội Cứu trợ trẻ em tàn tật Việt Nam (Trung tâm II) cùng các đơn vị tài trợ khai mạc chương trình “Hành trình gieo mầm xanh hy vọng”, tổ chức khám và phẫu thuật miễn phí cho trẻ em khuyết tật có hoàn cảnh khó khăn trên địa bàn tỉnh.

Cán bộ y tế giám sát véc-tơ truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue tại các hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp. Ảnh: TTXVN

Ảnh hưởng của sốt xuất huyết Dengue với sức khỏe

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do virus lây truyền qua muỗi vằn Aedes (muỗi vằn) khá nguy hiểm, hiện vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Đáng lo ngại, căn bệnh này không còn là bệnh của riêng trẻ em mà ai cũng có thể mắc phải nếu không thực hiện các biện pháp dự phòng cho bản thân, gia đình và cộng đồng.

Quang cảnh lễ ký kết giữa các đơn vị.

Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh đồng hành chuẩn hóa quản lý bệnh mạn tính

Thực hiện định hướng chuyển từ chữa bệnh sang chăm sóc sức khỏe toàn diện của ngành y tế, các bệnh viện, cơ sở y tế đang đóng vai trò hạt nhân về chuyên môn, đào tạo và chuyển giao kỹ thuật trong chương trình tăng cường quản lý các bệnh mạn tính như tăng huyết áp và đái tháo đường trên phạm vi cả nước.

Ảnh minh họa.

Ổ dịch do virus Hanta (chủng Andes-ANDV) đã được kiểm soát và không còn là nguy cơ y tế công cộng

Bộ Y tế sẽ tiếp tục phối hợp với Tổ chức Y tế thế giới và các cơ quan liên quan theo dõi diễn biến tình hình bệnh do virus Hanta trên thế giới, cập nhật các thông tin khoa học, đánh giá nguy cơ khi cần thiết và triển khai các biện pháp phòng, chống bệnh phù hợp nhằm bảo vệ sức khỏe nhân dân.

Trụ sở của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) tại Geneva, Thụy Sĩ. (Ảnh: Xinhua/Liu Qu)

Bộ Y tế thông tin về dịch bệnh do virus Hanta

Tối 3/7, Bộ Y tế phát đi thông tin cập nhật về dịch bệnh do virus Hanta và cho biết ổ dịch liên quan tàu du lịch MV Hondius đã được WHO xác nhận kiểm soát hiệu quả. Dù Việt Nam chưa ghi nhận ca mắc chủng virus Andes, ngành y tế vẫn tiếp tục giám sát chặt chẽ và khuyến cáo người dân chủ động thực hiện các biện pháp phòng bệnh.