Bảo toàn quỹ bảo hiểm xã hội

Trục lợi chính sách bảo hiểm thất nghiệp

Thời gian qua, tại nhiều địa phương trong cả nước tình trạng người lao động (NLĐ) đăng ký hưởng bảo hiểm (BH) thất nghiệp, nhận trợ cấp được vài tháng thì có việc làm mới nhưng lại cố tình khai báo gian dối để tiếp tục nhận tiền vẫn diễn ra. Đại diện một số trung tâm dịch vụ việc làm cho biết, phổ biến nhất là tình trạng NLĐ có việc làm, tham gia BHXH thì bị phát hiện; ngoài ra còn các trường hợp có việc làm nhưng thỏa thuận với doanh nghiệp (DN) chưa tham gia BHXH ngay mà vài tháng sau mới truy đóng… Hầu hết các trường hợp này đều bị phát hiện thông qua dữ liệu từ cơ quan BHXH. Để xử lý, các trung tâm dịch vụ việc làm địa phương và cơ quan BHXH đang tích cực phối hợp cùng vào cuộc. Nhưng việc truy thu số tiền hưởng trợ cấp thất nghiệp (TCTN) đã nhận của NLĐ khá nan giải. Theo BHXH Việt Nam, giai đoạn 2020-2024 toàn hệ thống BHXH Việt Nam đã phát hiện và kịp thời dừng chi trả đối với 87.301 trường hợp vừa hưởng TCTN vừa có việc làm và đóng BHXH bắt buộc, giúp tránh phát sinh thu hồi số tiền 319 tỷ đồng. Bên cạnh đó, dừng chi trả với 5.207 trường hợp vừa hưởng TCTN vừa hưởng lương hưu, giúp tránh phát sinh, thu hồi 24 tỷ đồng.

Đến nay, việc tiếp nhận quyết định và chi trả các chế độ BH thất nghiệp đã được thực hiện trên cơ sở ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) với cơ sở dữ liệu thu, chi trả các chế độ BH thất nghiệp được liên thông toàn quốc từ cuối năm 2017, giúp việc chi trả được kịp thời, chính xác, hạn chế phát sinh các trường hợp hưởng sai quy định. Cụ thể, số người hưởng TCTN được chi trả giai đoạn 2015-2024 lên đến 8,05 triệu người, tổng số tiền đã chi trả khoảng 132.375 tỷ đồng (trong đó có hơn 98% số người hưởng được chi trả qua tài khoản cá nhân).

Dịch vụ mua bán sổ BHXH tái diễn

Thời gian gần đây, cơ quan BHXH Thành phố Hồ Chí Minh lại lên tiếng về tình trạng mua bán sổ BHXH núp bóng “hỗ trợ” tái diễn. Theo đó, trên các trang mạng xã hội (TikTok, Facebook, Zalo) xuất hiện tình trạng các đối tượng đăng tải số điện thoại mua sổ BHXH của NLĐ diễn ra công khai. Nhiều cá nhân sử dụng hình ảnh, logo của cơ quan BHXH trên trang cá nhân để gây nhầm lẫn rồi tiến hành tư vấn miễn phí các quy định đơn giản cho NLĐ để tạo lòng tin. Khi đã tiếp cận sâu với “con mồi”, các đối tượng chủ động đề nghị mua sổ BHXH, làm thủ tục có thu phí cho NLĐ. Đồng thời lợi dụng sự không hiểu biết quy định pháp luật của NLĐ hoặc ngại liên hệ với cơ quan BHXH để giải quyết các sai sót về hồ sơ BHXH để dụ dỗ.

Đại diện cơ quan BHXH Thành phố Hồ Chí Minh cho biết, có thể nhận diện hành vi mua bán sổ BHXH thông qua việc ngụy trang dưới hình thức “ủy quyền nhận trợ cấp BHXH một lần”. Người mua là các “đầu nậu” sẽ yêu cầu NLĐ ký giấy ủy quyền, kèm theo giấy tờ tùy thân và sổ BHXH, nhằm hợp thức hóa quá trình rút tiền. Mặc dù không có giấy tờ thể hiện việc mua bán, nhưng bản chất của giao dịch này là mua bán sổ BHXH. Hành vi này có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự nếu phát hiện gian lận, giả mạo hoặc lừa đảo.

Cơ quan BHXH Thành phố Hồ Chí Minh cảnh báo, đây là hành vi tiềm ẩn nhiều rủi ro, không chỉ cho NLĐ mà còn đối với cả người mua sổ BHXH. Đối với người bán sổ, thiệt hại là vô cùng lớn vì số tiền họ nhận được nhỏ hơn rất nhiều so với số tiền do cơ quan BHXH chi trả theo quy định. Chưa kể, nhiều trường hợp việc lộ lọt thông tin cá nhân trong quá trình mua bán sẽ phải đối mặt với nguy cơ bị lợi dụng danh tính cho các hành vi trái pháp luật khác. Về phía người mua, rủi ro cũng không nhỏ khi toàn bộ quyền lợi BHXH theo quy định chỉ thuộc về cá nhân NLĐ. Việc sử dụng giấy ủy quyền không bảo đảm được tính pháp lý lâu dài, nhất là khi người bán thay đổi ý định làm thủ tục xin cấp lại sổ BHXH với lý do bị mất, hoặc người bán sổ BHXH bị chết, thì việc giải quyết quyền lợi về BHXH chỉ dành cho thân nhân NLĐ hoặc khi NLĐ có văn bản hủy việc ủy quyền.

Việc NLĐ thuê/ủy quyền các cá nhân trên mạng xã hội không rõ lai lịch, tung tích làm các thủ tục liên quan đến hồ sơ BHXH (gộp sổ BHXH, cộng nối quá trình đóng BHXH, hủy sổ BHXH, điều chỉnh thông tin cá nhân, thu hồi tiền trợ cấp BHXH một lần hưởng sai quy định…) cũng dễ dẫn đến nguy cơ bị lừa vì sau khi chuyển tiền các cá nhân này sẽ hủy kết bạn hoặc không nghe máy. Bên cạnh đó, trong quá trình làm thủ tục các cá nhân này yêu cầu NLĐ trả thêm tiền so với thỏa thuận ban đầu để làm tiếp dịch vụ…

Kiểm soát chặt quỹ BHYT

Thời gian qua, nhiều chính sách liên quan đến BHYT được ban hành, quyền lợi cùng số lượng người tham gia BHYT liên tục gia tăng, đồng nghĩa với số lượt khám, chữa bệnh (KCB) và chi phí từ quỹ BHYT gia tăng theo. Tuy nhiên, trong quá trình giám định chi phí KCB BHYT, nhiều chi phí do cơ sở KCB đề nghị thanh toán đã bị từ chối bởi không bảo đảm các định mức kinh tế - kỹ thuật, cung cấp dịch vụ y tế bảo đảm theo các tiêu chí chất lượng mà Bộ Y tế quy định. Đơn cử, tại Quảng Ninh, trong năm 2024, thông qua công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh đã từ chối những chi phí đề nghị thanh toán từ cơ sở KCB BHYT chưa đúng quy định, chi phí chưa hợp lý với số tiền đến hết quý III là 9,5 tỷ đồng.

Theo bà Mai Thanh Huyền, Quyền Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh Quảng Ninh), trong năm 2024, Phòng Giám định BHYT đã thực hiện 4 đợt chuyên đề với 110 nội dung rà soát giám định. Qua đó, đã phát hiện ra nhiều trường hợp thanh toán chưa đúng quy định như: Thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; chỉ định rộng rãi không phù hợp tình trạng bệnh, sử dụng vượt định mức về nhân lực, thời gian…

Mới đây, BHXH Việt Nam đã tổ chức Hội nghị Trực tuyến toàn ngành Đánh giá kết quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) và công tác giám định BHYT quý I/2025. Từ dữ liệu trên Hệ thống Thông tin giám sát cho thấy, bên cạnh một số địa phương ghi nhận số chi BHYT ở ngưỡng ổn định, cũng có một số địa phương đang có tốc độ tăng chi khá cao. Báo cáo của Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng đã đưa ra các số liệu thống kê, cho thấy rõ sự gia tăng tỷ lệ vào điều trị nội trú tại một số địa phương như: Hà Giang, Kon Tum, Quảng Bình, Đà Nẵng, Điện Biên, Cao Bằng, Gia Lai, Hà Nội, Hải Phòng, Thừa Thiên Huế… Đồng thời, phân tích cơ cấu chi BHYT, bao gồm chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật phẫu thuật, vật tư y tế, giường bệnh, vận chuyển…

Ông Nguyễn Đức Hòa, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam (Bộ Tài chính) nhấn mạnh, trong 9 tháng còn lại của năm 2025, nhiều thách thức đặt ra cho công tác thực hiện chính sách BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Theo đó, thực thi Luật BHYT số 51/2024/QH14 với những thay đổi về mở rộng phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; mở rộng mức hưởng BHYT; về thay đổi cơ sở KCB BHYT ban đầu trong 15 ngày đầu của mỗi quý; việc điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở KCB BHYT để đáp ứng nhu cầu điều trị cho người bệnh BHYT…

Phó Giám đốc BHXH Việt Nam cũng yêu cầu các đơn vị phải theo dõi sát những diễn biến tình hình KCB BHYT; phân tích rõ các nguyên nhân, yếu tố tác động dẫn đến tăng số lượt và số chi BHYT, qua đó, kịp thời có giải pháp bảo đảm các yêu cầu đặt ra, đồng thời, bảo đảm tốt quyền lợi BHYT của người dân. “Cơ quan BHXH phải bám sát cơ sở để theo dõi sát sao tình hình KCB BHYT và bảo đảm thật tốt quyền lợi BHYT của người dân. Đây là trách nhiệm của cơ quan BHXH và phải được thực hiện tốt hơn trong bối cảnh nhiều thách thức đang đặt ra”, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.