Quyền lợi người bệnh ngày càng rộng
Từ ngày 1/7/2026, chính sách BHYT tiếp tục thay đổi theo hướng tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia. Với một số trường hợp tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở thuộc cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu, người bệnh được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng theo quy định.
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT cũng đã mở rộng đáng kể quyền lợi khi người bệnh không khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu. Người tham gia được hưởng 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản. Một số trường hợp mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo hoặc cần kỹ thuật cao cũng được tiếp cận cơ sở cấp chuyên sâu mà vẫn được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.
Mức hưởng cũng được điều chỉnh theo hướng tăng bảo vệ đối với một số nhóm khó khăn về tài chính. Từ ngày 1/1/2026, người thuộc hộ cận nghèo và người từ đủ 75 tuổi đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội được nâng mức hưởng BHYT lên 100%, thay vì mức 95% và 80% trước đây.
Những thay đổi này cho thấy chính sách BHYT đang chuyển dần từ mục tiêu mở rộng độ bao phủ sang chú trọng hơn đến mức độ bảo vệ thực tế của người tham gia. Khi có bệnh, người dân không chỉ cần một tấm thẻ BHYT mà còn cần khả năng tiếp cận dịch vụ phù hợp và giảm được phần chi phí phải tự chi trả.
Định hướng chính sách trong thời gian tới cũng tiếp tục đặt vấn đề mở rộng phạm vi bảo vệ, trong đó có khám sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị bệnh, đồng thời giảm dần gánh nặng chi phí y tế trực tiếp đối với người dân. Đây là những thay đổi có ý nghĩa rõ rệt đối với người bệnh, nhất là những người phải điều trị dài ngày hoặc không may mắc bệnh nặng.
Theo thống kê từ Hệ thống Giám định BHYT, trong năm 2025 và 6 tháng đầu năm 2026 có 30 trường hợp được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ở mức hàng tỷ đồng. Trong đó, có trường hợp điều trị ung thư tại Hà Nội được thanh toán khoảng 1,38 tỷ đồng; một trường hợp mắc bệnh về máu tại Quảng Ninh được thanh toán khoảng 1,33 tỷ đồng; trường hợp viêm phổi nặng, suy hô hấp tại Sơn La có chi phí được thanh toán hơn 1,08 tỷ đồng. Một số trường hợp mắc bệnh ung thư, bệnh máu, suy tim, suy thận mạn… cũng có chi phí được Quỹ BHYT chi trả từ 700-900 triệu đồng... Những con số này cho thấy ý nghĩa của BHYT không nằm ở những khoản chi thường ngày, mà còn ở khả năng chia sẻ những rủi ro y tế lớn mà một cá nhân hoặc một gia đình rất khó tự gánh vác.
Tại Bệnh viện Bạch Mai, nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo là một thí dụ khác về nhu cầu sử dụng BHYT kéo dài. Khoa Thận nhân tạo từng ghi nhận hơn 600 bệnh nhân điều trị, trong đó 100% có thẻ BHYT. Với những người phải lọc máu định kỳ trong thời gian dài, BHYT trở thành một phần quan trọng giúp duy trì việc điều trị.
TS, bác sĩ Vũ Hồng Anh, Phó Giám đốc Bệnh viện E chia sẻ: “Trong thực tế điều trị, chúng tôi gặp không ít người bệnh chỉ đến khi bệnh đã nặng, chi phí điều trị rất lớn. Với những trường hợp như vậy, tấm thẻ BHYT thật sự có ý nghĩa như một “tấm đệm” tài chính cho người bệnh và gia đình. Có những ca điều trị kéo dài, chi phí lên tới hàng chục, hàng trăm triệu đồng, thậm chí cao hơn; nếu không có BHYT, nhiều gia đình rất khó có khả năng theo đuổi điều trị đến cùng. Với bệnh viện, chúng tôi cũng thấy rõ BHYT góp phần giúp người bệnh yên tâm điều trị, hạn chế tình trạng phải bỏ dở quá trình điều trị vì không đủ khả năng chi trả”.
Vấn đề hiện nay là, quyền lợi càng rộng cũng đồng nghĩa với yêu cầu nguồn lực tài chính phải đủ mạnh để đáp ứng khi nhu cầu khám, chữa bệnh tăng lên. Vì vậy, câu chuyện đặt ra không chỉ là mở rộng quyền lợi đến đâu, mà còn là làm thế nào để Quỹ BHYT có thể duy trì khả năng chi trả ổn định trong dài hạn.
Chi đúng và hiệu quả vì quyền lợi người bệnh
Tại hội nghị toàn quốc về triển khai chính sách BHYT và kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh tổ chức ngày 30/7/2026, vấn đề kiểm soát chi phí được đặt trong mối quan hệ trực tiếp với khả năng bảo đảm quyền lợi người tham gia.
Theo số liệu được đưa ra tại hội nghị, đến hết tháng 6/2026, tổng chi khám, chữa bệnh BHYT trên toàn quốc đã đạt 54,42% dự toán năm. Một số địa phương và cơ sở khám, chữa bệnh có mức sử dụng cao hơn mặt bằng chung, trong khi chi phí bình quân cho một lượt khám, chữa bệnh tiếp tục tăng.
Chi phí tăng được xác định không phải là điều bất thường khi nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng lớn. Dân số già hóa, bệnh không lây nhiễm gia tăng, người dân có nhu cầu khám và điều trị nhiều hơn, trong khi thuốc mới, thiết bị y tế và kỹ thuật cao ngày càng được đưa vào sử dụng đều tạo thêm áp lực lên nguồn chi.
Điều đáng chú ý là kiểm soát chi phí không đồng nghĩa với việc hạn chế người bệnh sử dụng dịch vụ y tế cần thiết... Điều cần kiểm soát là những chỉ định không cần thiết, việc lặp lại xét nghiệm do thông tin chưa được liên thông, sử dụng thuốc và vật tư chưa hợp lý, thanh toán những dịch vụ không đúng quy định hoặc các hành vi gian lận, trục lợi Quỹ.
Theo Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa, kiểm soát tốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT không chỉ giúp Quỹ được sử dụng đúng mục đích, hiệu quả mà còn tạo dư địa bảo đảm nguồn lực tài chính cho việc thực hiện chính sách. Qua đó, quyền lợi của người tham gia, đặc biệt là những người mắc bệnh nặng, có chi phí điều trị lớn hoặc có hoàn cảnh khó khăn, được bảo vệ tốt hơn. Mục tiêu xuyên suốt vẫn là bảo đảm người tham gia BHYT được thụ hưởng đầy đủ, đúng quy định và ở mức tốt nhất có thể.
Để làm được điều đó, cách quản lý Quỹ cũng đang thay đổi. Thay vì chủ yếu phát hiện vấn đề sau khi chi phí đã phát sinh, cơ quan BHXH tăng cường sử dụng dữ liệu để nhận diện sớm những dấu hiệu bất thường, từ tần suất khám, chỉ định dịch vụ đến chi phí điều trị tại từng cơ sở.
Hệ thống giám định BHYT, dữ liệu khám, chữa bệnh và các công cụ phân tích, cảnh báo được sử dụng để hỗ trợ cơ quan quản lý và cơ sở y tế phát hiện những điểm bất thường ngay trong quá trình thực hiện. Theo số liệu từ BHXH Việt Nam, số địa phương có mức sử dụng dự toán cao hơn bình quân đã giảm từ 28 xuống còn 13 địa phương sau khi tăng cường các biện pháp quản lý, giám sát bằng dữ liệu. Cách làm này cho thấy quản lý Quỹ đang dần chuyển từ hậu kiểm sang chủ động nhận diện rủi ro bằng dữ liệu và cảnh báo sớm. Khi thông tin giữa các cơ sở được kết nối tốt hơn, kết quả xét nghiệm và quá trình điều trị được chia sẻ đầy đủ hơn, người bệnh cũng có thể hạn chế việc thực hiện lại những dịch vụ không cần thiết.
Công nghệ vì thế không chỉ giúp bảo vệ Quỹ. Nếu làm tốt, nó còn giúp bảo vệ quyền lợi người bệnh, bởi nguồn lực tiết kiệm được từ lãng phí và trục lợi có thể tiếp tục được dành cho những trường hợp thật sự cần điều trị, đặc biệt là người mắc bệnh nặng, bệnh hiếm, bệnh mạn tính hoặc phải điều trị dài ngày.
Khi BHYT đã bao phủ phần lớn dân số, yêu cầu của chính sách không còn dừng ở việc mở rộng số người tham gia mà ngày càng hướng tới nâng cao mức độ bảo vệ đối với mỗi người bệnh. Điều đó đòi hỏi Quỹ phải đủ sức chi trả cho những rủi ro y tế ngày càng lớn, đồng thời từng đồng Quỹ phải được sử dụng đúng và hiệu quả.
Đến hết tháng 6/2026, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt khoảng 96,91% dân số, tương đương hơn 99 triệu người tham gia. Năm 2025, cả nước ghi nhận khoảng 195,1 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT với tổng chi phí hơn 166 nghìn tỷ đồng. Riêng 6 tháng đầu năm 2026, chi phí khám, chữa bệnh BHYT được đề nghị thanh toán khoảng 84.765,8 tỷ đồng, tăng 11,1% so cùng kỳ và tương đương 54,42% dự toán cả năm.
