Phát huy hiệu quả bảo hiểm y tế

Cần thời gian chuẩn bị nhân lực, thuốc men

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT được Quốc hội thông qua thời gian vừa rồi có 8 điểm mới, trong đó quy định mức BHYT khi thực hiện thông cấp khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo hướng không phân biệt địa giới hành chính, giữ ổn định tỷ lệ mức hưởng BHYT theo quy định của Luật hiện hành và mở rộng với một số trường hợp.

Theo đó, hệ thống y tế được chia thành 3 cấp: Cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu (kỹ thuật cao). Từ ngày 1/1, 62 bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được lên thẳng cấp chuyên sâu. 105 nhóm bệnh được lên thẳng cấp cơ bản mà không cần giấy chuyển tuyến như trước đó. Trong danh mục bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo có: Ung thư, nhồi máu cơ tim lần đầu, phẫu thuật động mạch vành, phẫu thuật động mạch chủ, hôn mê, mù 2 mắt, bệnh cơ tim, mất 2 chi, hôn mê, mất thính lực, bại liệt, lupus ban đỏ, ghép tạng, bỏng nặng, bệnh xơ cứng rải rác, phẫu thuật thay van tim, đột quỵ, bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ, suy thận, thương tật vĩnh viễn... Tại Việt Nam còn có khoảng 100 bệnh hiếm, với khoảng 6 triệu người mắc bệnh hiếm, trong đó 58% là trẻ em, 30% trong số đó tử vong trước 5 tuổi.

Chị Nguyễn Thị Mai (ở thị trấn Bắc Yên, huyện Bắc Yên, Sơn La) đã điều trị ung thư trực tràng tại Khoa Ung bướu, Bệnh viện (BV) Bạch Mai từ nhiều năm. Nhưng trước đây, cứ đến đầu năm, chị lại phải xin giấy chuyển tuyến từ BV đa khoa huyện lên BV đa khoa tỉnh rồi mới tới BV Bạch Mai. Đường sá xa xôi, với người bệnh là rất vất vả. Khi có thông tin về việc bỏ giấy chuyển tuyến với một số bệnh, gia đình chị đã tìm hiểu và đến thẳng BV Bạch Mai để khám. Chị Mai nói: “Đợt tái khám này, tôi chỉ vào trình giấy tờ gồm CCCD và thẻ BHYT, còn hồ sơ khám của mình đã có sẵn, họ phát số luôn thôi, không phải chờ lâu như trước nữa”.

Bộ Y tế đang tích hợp giấy chuyển tuyến trên điện tử để giảm thủ tục hành chính cho người bệnh. Vấn đề đặt ra là với những trường hợp chưa xác định được bệnh hoặc ranh giới giữa nhóm bệnh được lên thẳng và phải làm thủ tục chuyển cấp sẽ phải xử lý như thế nào? Theo bác sĩ Lại Thanh Hà, Trưởng khoa Khám bệnh, BV Thanh Nhàn (Hà Nội), thì những trường hợp đó vẫn có thể phải quay lại tuyến dưới. Trong trường hợp người bệnh đến thẳng các cơ sở y tế cấp y tế cơ bản hoặc cấp chuyên sâu để khám chữa bệnh nhưng họ lại đi nhiều BV cùng một thời điểm gần nhau sẽ dẫn đến các bác sĩ ở các BV chỉ định trùng lặp xét nghiệm hoặc trùng lặp đơn thuốc.

Về vấn đề này, bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng BHYT (Bộ Y tế) lưu ý: “Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cũng như người bệnh phải tìm hiểu rất kỹ để áp theo đúng mã bệnh, các tình trạng, các điều kiện bệnh và quy định đầu tiên là phải được một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán. Sau đó, người bệnh sẽ đi lên như thế tránh quá tải, người bệnh dồn lên tuyến trên”.

Trong hướng dẫn, nếu bệnh nhân điều trị ổn định sẽ quay về tuyển ban đầu hoặc cơ bản để tiếp tục điều trị theo phác đồ của cấp chuyên sâu. Bên cạnh đó, để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, từ ngày 1/1/2025 đã xóa bỏ địa giới hành chính khi khám BHYT. Theo đó, người có thẻ BHYT có thể hưởng 100% quyền lợi khi đi khám tại tất cả các cơ sở tương đương như nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Theo các bác sĩ, điều này sẽ khó cho các cơ sở điều trị vì liên quan đến thuốc, vật tư. TS, bác sĩ Trần Thị Oanh, Phó Giám đốc BV đa khoa Đức Giang cho rằng: “Cần có sự chuẩn bị cho cơ sở y tế ban đầu. Bởi vì lượng bệnh nhân sau khi ổn định cũng sẽ được các bác sĩ tuyến ban đầu có kế hoạch quản lý, theo dõi và điều trị nên cần có thời gian để chuẩn bị nguồn nhân lực cũng như thuốc men”.

Người có thẻ BHYT được tạo điều kiện thuận lợi khi đi khám, chữa bệnh. Ảnh: NHƯ AN

Vẫn còn vướng mắc với bệnh nhân ghép tạng

Như vậy, từ 1/1, đối với những người bệnh nặng, hiểm nghèo, BHYT đã giúp họ được chữa bệnh, được ứng dụng các kỹ thuật cao với chi phí thấp. Tuy nhiên, với bệnh nhân ghép tạng, hiện Bộ Y tế chưa quy định giá cho phẫu thuật ghép tạng nên người bệnh BHYT chưa được hưởng đầy đủ quyền lợi theo Luật BHYT. Thí dụ, đối với bệnh nhân ghép phổi, BHYT đã chi trả một phần chi phí phẫu thuật. Song chi phí điều trị sau ghép lại rất lớn gồm các loại thuốc chống thải ghép. Trong khi đó, BHYT mới chi trả được một phần và đến thời điểm này cả nước mới có 10 bệnh nhân được ghép phổi.

Như trường hợp anh Đặng Thế Mạnh (đang điều trị tại BV Phổi T.Ư) vừa được ghép phổi vào tháng 12 năm ngoái. Hiện, chi phí thuốc sau ghép của anh là 40-50 triệu đồng/tháng và sẽ phải duy trì vài tháng. “Có những loại thuốc buộc phải duy trì với bệnh nhân sau ghép phổi nhưng giá thành rất đắt. Rất mong Bộ Y tế cho loại thuốc đó vào danh mục Bộ Y tế được chi trả vì đa phần bệnh nhân mắc bệnh đều đã phải điều trị lâu năm nên không có khả năng lao động”, anh Mạnh đề xuất.

Mong muốn được hỗ trợ không chỉ của người bệnh mà còn là của các y, bác sĩ vì hiện một ca ghép tạng có chi phí rất lớn. Ca ghép phổi đầu tiên tại BV Phổi T.Ư có chi phí 1,3 tỷ đồng, ca thứ 2 là 1,1 tỷ đồng. Đây là số tiền vượt quá khả năng chi trả của gia đình bệnh nhân nên để thực hiện được những ca ghép này, BV Phổi T.Ư đã phải tìm kiếm nguồn hỗ trợ chi phí gần 1 tỷ đồng.

Với chi phí ghép gan cũng tương tự như vậy. Tại BV T.Ư Quân đội 108, tổng chi phí một ca ghép gan khoảng 1 tỷ đồng, nhưng BHYT chỉ chi trả khoảng 200 triệu đồng, với bệnh nhân được hưởng 100%. Còn nếu bệnh nhân không được bảo hiểm 100% thì cao nhất chỉ được thanh toán 163 triệu đồng. “Ngoài chi phí để thực hiện kỹ thuật ghép tạng, còn có các chi phí cho hoạt động hồi sức, chẩn đoán chết não, lấy, bảo quản, điều phối, vận chuyển mô, tạng. Những chi phí này chưa được xây dựng thống nhất ở nước ta, khiến các BV gặp nhiều khó khăn khi thanh toán, đặc biệt là đối với các BV có ca hiến tạng”, PGS, TS Lê Văn Thành, Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Gan-Mật-Tụy cho biết.

TS, bác sĩ cao cấp Đinh Văn Lượng, Giám đốc BV Phổi T.Ư chia sẻ: “Ghép tạng nói chung cũng như ghép phổi nói riêng, đầu tiên, kinh phí vẫn trông chờ vào BHYT. Hiện tại, BHYT đã thanh toán được tổng 50% chi phí cho một ca ghép tạng. Như vậy, các BV thực hiện ghép tạng phải tự lo các nguồn kinh phí, thậm chí phải lấy từ nguồn nghiên cứu khoa học, từ sự tài trợ bên ngoài”.

Tại Hội nghị về công tác ghép mô - tạng ở BV Hữu nghị Việt Đức (Hà Nội) mới đây, đại diện Bảo hiểm xã hội Hà Nội cũng bày tỏ, với trường hợp ghép tạng, cơ quan bảo hiểm xã hội đang vận dụng thanh toán quyền lợi BHYT theo cách, thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế sử dụng thực tế. Tuy nhiên, theo quy định hiện hành, thẻ BHYT chỉ được được cấp miễn phí sau khi người cho tạng làm xong các thủ tục, nghĩa là khi họ đã ra viện. Như vậy, các chi phí trước đó, khi người cho tạng vào viện để phẫu thuật lấy tạng hiến, thì chưa biết thanh toán vào đâu.

Các chuyên gia y tế đang đề xuất cần xem xét đưa vào quy định và nâng mức hưởng BHYT lên 95% hoặc 100% để bảo đảm quyền lợi cho người hiến tạng.