Can thiệp hai ca dị dạng mạch máu phức tạp, nguy cơ tổn thương thần kinh nghiêm trọng
Khoảng 7 tháng trước khi nhập viện, bé B.M (8 tuổi) vốn hoàn toàn khỏe mạnh bắt đầu xuất hiện biểu hiện bất thường khi đi lại, một chân thường xuyên nhón nhẹ, kèm theo tình trạng tiểu khó.
Theo thời gian, tình trạng yếu cơ ngày càng tiến triển, từ một chân lan sang cả hai chân. Có thời điểm, trẻ không thể tự đứng lên.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, qua thăm khám, chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), các bác sĩ phát hiện trẻ mắc dị dạng mạch máu tủy sống kéo dài từ D8 đến D12.
Tổn thương gây phù tủy, ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng vận động, cảm giác hai chi dưới và chức năng cơ tròn, liên quan đến hoạt động đại tiện, tiểu tiện.
Theo bác sĩ chuyên khoa II Lê Đình Công, Phó Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Trưởng Đơn vị Điện quang can thiệp, Bệnh viện Nhi Trung ương, đây là tổn thương phức tạp. Nếu không được kiểm soát, tình trạng phù tủy có thể tiếp tục tiến triển, khiến trẻ suy giảm khả năng vận động, thậm chí đối mặt nguy cơ liệt và rối loạn chức năng đại tiện, tiểu tiện kéo dài.
Sau khi đánh giá toàn diện, các bác sĩ quyết định thực hiện can thiệp nội mạch nhằm nút dị dạng thông động-tĩnh mạch tủy sống.
Tuy nhiên, thách thức lớn nhất không chỉ nằm ở việc tiếp cận ổ dị dạng mà còn là làm thế nào xử lý những dòng máu bất thường mà không gây tổn thương các nhánh mạch nuôi tủy lành.
Các nhánh cấp máu cho ổ dị dạng nằm gần, thậm chí đan xen với những nhánh mạch có nhiệm vụ nuôi dưỡng tủy sống bình thường. Nếu ảnh hưởng đến các nhánh mạch này, trẻ có thể bị yếu liệt nặng hơn hoặc tổn thương chức năng cơ tròn.
Để hạn chế nguy cơ, ê-kíp quyết định phối hợp theo dõi điện sinh lý thần kinh trong suốt quá trình can thiệp.
Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Thị Thảo, Phó Trưởng khoa, phụ trách Khoa Thăm dò chức năng Thần kinh, Trung tâm Thần kinh cho biết, hai phương pháp chính được sử dụng gồm điện thế gợi vận động (MEP) và điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEP), giúp theo dõi đường dẫn truyền vận động ở cột trước tủy và đường dẫn truyền cảm giác ở cột sau tủy.
“Chúng tôi đặt các điện cực kích thích tại vùng đầu, chi trên, chi dưới; đồng thời đặt các điện cực ghi tín hiệu tại cơ chi trên, chi dưới, cơ thắt niệu đạo, hậu môn, cột sống và vùng đầu để theo dõi chức năng thần kinh. Tổng cộng có 49 điện cực, gồm 9 điện cực vùng đầu và 40 điện cực tại các vị trí khác. Việc theo dõi liên tục trong quá trình can thiệp mạch giúp phát hiện sớm những thay đổi bất thường về chức năng thần kinh, kịp thời cảnh báo bác sĩ can thiệp để hạn chế nguy cơ tổn thương và di chứng thần kinh cho trẻ”, bác sĩ Thảo cho biết.
Thông qua hệ thống mạch máu, các bác sĩ đưa vi ống thông đến những nhánh cấp máu cho ổ dị dạng, tiến hành nút tắc dòng máu bất thường.
Kết quả, ổ dị dạng mạch máu tủy sống được bít tắc hoàn toàn, trong khi các chức năng thần kinh quan trọng được bảo tồn.
Đáng chú ý, tình trạng tiểu khó của bệnh nhi đã bước đầu cải thiện ngay sau can thiệp.
Bố bệnh nhi vui mừng chia sẻ: “Trước can thiệp, con phải mất khoảng 5-7 phút mới đi tiểu thành dòng được, sau can thiệp một ngày, thời gian này rút ngắn chỉ còn khoảng 3 phút”.
Trường hợp thứ hai đặt ra thách thức lớn hơn khi ổ dị dạng động-tĩnh mạch não nằm tại vùng đồi thị-cuống não, nơi liên quan đến nhiều chức năng thần kinh quan trọng.
Tổn thương gây chèn ép, làm giãn não thất bên và não thất III. Đặc biệt, ổ dị dạng có nguy cơ vỡ, gây xuất huyết não và đe dọa tính mạng bệnh nhi.
Theo các bác sĩ, việc can thiệp tại vị trí này tiềm ẩn nhiều rủi ro bởi hệ thống mạch máu nuôi ổ dị dạng đan xen phức tạp với các nhánh mạch cấp máu cho mô não lành.
Nếu ảnh hưởng đến những nhánh mạch quan trọng, bệnh nhi có thể bị yếu liệt hoặc suy giảm chức năng nhai, nuốt.
Chính vì vậy, mục tiêu điều trị không phải nút tắc toàn bộ ổ dị dạng bằng mọi giá, mà phải xác định chính xác phần tổn thương cần ưu tiên xử lý, đồng thời giới hạn phạm vi can thiệp để bảo đảm an toàn cho trẻ.
Trong quá trình thực hiện, ê-kíp sử dụng tổng cộng 64 điện cực kích thích và ghi tín hiệu, được bố trí tại nhiều vị trí trên cơ thể, từ đầu, mặt, lưỡi đến các chi.
Bốn phương pháp theo dõi điện sinh lý thần kinh được phối hợp gồm điện thế gợi vận động vỏ não-hành não (corticobulbar MEP), điện thế gợi vận động (MEP), điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEP) và điện não đồ (EEG).
Việc phối hợp nhiều phương pháp giúp các bác sĩ theo dõi hoạt động điện não và những chức năng thần kinh có nguy cơ bị ảnh hưởng trong quá trình nút mạch.
Sau can thiệp, phần tổn thương giãn lớn có nguy cơ vỡ đã được nút chọn lọc. Bệnh nhi tỉnh táo, không ghi nhận thêm thiếu hụt thần kinh mới, các chức năng thần kinh quan trọng được bảo tồn.
Kết hợp hình ảnh mạch máu và theo dõi chức năng thần kinh để bảo vệ trẻ
Điểm đáng chú ý ở hai trường hợp này là lần đầu tiên Bệnh viện Nhi Trung ương triển khai phối hợp theo dõi điện sinh lý thần kinh trong can thiệp mạch máu não và tủy sống.
Nếu hình ảnh chụp mạch giúp bác sĩ xác định cấu trúc, vị trí và đặc điểm các nhánh mạch bất thường, thì theo dõi điện sinh lý thần kinh cung cấp thêm thông tin về hoạt động chức năng của hệ thần kinh trong quá trình thực hiện thủ thuật.
Bác sĩ chuyên khoa II Lê Đình Công phân tích: “MRI và DSA giúp đánh giá vị trí, phạm vi tổn thương, cấu trúc hệ thống mạch máu, xác định các nhánh cấp máu cho tổn thương và mối liên quan với những nhánh nuôi mô thần kinh lành; IONM cung cấp thêm thông tin về chức năng thần kinh và theo dõi những thay đổi của các tín hiệu này trong quá trình can thiệp. Việc kết hợp hai nguồn thông tin này sẽ giúp có thêm cơ sở lựa chọn nhánh mạch, phạm vi cần xử lý và điều chỉnh chiến lược can thiệp khi cần thiết, hướng tới xử lý hiệu quả tổn thương, đồng thời bảo tồn tối đa chức năng thần kinh cho trẻ”.
Sự kết hợp này đặc biệt có ý nghĩa đối với những tổn thương nằm gần các vùng thần kinh quan trọng, nơi việc xử lý ổ dị dạng luôn phải cân nhắc giữa hiệu quả điều trị và nguy cơ gây tổn thương chức năng.
Để triển khai kỹ thuật, bệnh viện huy động sự phối hợp của ba chuyên khoa gồm điện quang can thiệp, thăm dò chức năng thần kinh và gây mê.
Trong đó, công tác gây mê đóng vai trò quan trọng bởi một số thuốc gây mê, an thần có thể ảnh hưởng đến khả năng ghi nhận tín hiệu điện sinh lý.
Thạc sĩ, bác sĩ Nguyễn Thị Ngọc Hà, Khoa Gây mê hồi sức Tim mạch cho biết: “Trong suốt quá trình can thiệp, chúng tôi phải đồng thời cân bằng ba yếu tố: Trẻ phải ngủ đủ, nằm yên để bác sĩ can thiệp thao tác chính xác; nhưng không được ngủ quá sâu làm ảnh hưởng đến các tín hiệu điện sinh lý mà bác sĩ thăm dò cần ghi nhận; đồng thời phải duy trì ổn định các chức năng sinh lý, bảo đảm an toàn cho trẻ trong suốt quá trình can thiệp cũng như chất lượng hồi tỉnh sau đó”.
Như vậy, bên cạnh yêu cầu kiểm soát gây mê an toàn, ê-kíp còn phải bảo đảm các tín hiệu điện sinh lý thần kinh được ghi nhận liên tục, phục vụ việc đánh giá và điều chỉnh chiến lược can thiệp khi cần thiết.
Tham gia hỗ trợ trực tiếp cho ê-kíp, ông Donald Trei King, Giám đốc Trung tâm Điện sinh lý thần kinh, Bệnh viện Nhi Alabama (Hoa Kỳ), cho biết kỹ thuật theo dõi điện sinh lý thần kinh được sử dụng thường xuyên tại Hoa Kỳ trong các phẫu thuật, thủ thuật liên quan đến não và cột sống nhằm hỗ trợ bảo vệ chức năng thần kinh.
Đánh giá kết quả 2 ca bệnh, chuyên gia nhận định: “Đây đều là những ca bệnh rất khó và phức tạp, nhưng ê-kíp đã thực hiện thành công. Bệnh viện Nhi Trung ương là một tập thể tuyệt vời luôn không ngừng nâng cao chất lượng điều trị, lấy bệnh nhi làm trung tâm. Các bạn có đội ngũ chuyên môn giỏi trong lĩnh vực can thiệp mạch máu và phẫu thuật. Đây là nền tảng vững chắc tiếp tục phát triển, mở rộng ứng dụng kỹ thuật trong tương lai”.
Theo chuyên gia, kết quả bước đầu tại Bệnh viện Nhi Trung ương mở ra triển vọng tiếp tục ứng dụng kỹ thuật trong những lĩnh vực khác như phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật thần kinh ngoại biên và đám rối thần kinh cánh tay.
Thành công của hai ca bệnh đánh dấu bước tiến trong phối hợp đa chuyên khoa, giúp các bác sĩ có thêm công cụ đánh giá và kiểm soát nguy cơ tổn thương thần kinh khi can thiệp những dị dạng mạch máu phức tạp ở trẻ em.
Kỹ thuật này cũng mở thêm hướng tiếp cận trong điều trị, không chỉ xử lý tổn thương mà còn hướng tới bảo tồn tối đa chức năng thần kinh, hạn chế những di chứng có thể ảnh hưởng lâu dài đến chất lượng cuộc sống của trẻ.
