Đó là câu chuyện của bệnh nhi vài tuần trước khi em được can thiệp, trải qua một ca mổ kéo dài mười tiếng với những chiến thuật được tính toán chi tiết và những nỗ lực cân não để giải được “điểm mù” trong phẫu thuật.
Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Lý Thịnh Trường, Giám đốc Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Nhi Trung ương gọi đây là một cuộc phẫu thuật vô cùng khó có thể làm lại lần thứ hai thành công. Nhưng, anh và ê-kíp đã thành công ngay từ lần đầu tiên giải quyết một ca chưa từng có trong y văn Việt Nam.
Hành trình tưởng chừng “bế tắc”
Bệnh nhi Đ.P.T, sinh tháng 1/2024 (xã Hùng Đức, Tuyên Quang) phù thai ngay trong bụng mẹ ở tuần thứ 26 và tình trạng này kéo dài suốt 17 tháng kể từ khi chào đời. Thể trạng của T. suy dinh dưỡng mức độ nặng, bụng chướng tăng dần, liên tục giảm albumin máu, phù toàn thân do giãn bạch mạch. T. triền miên nằm tại Khoa Tiêu hóa của bệnh viện, vì cứ về nhà, albumin máu tụt sâu, em lại phải nhập viện truyền albumin và các chế phẩm máu cũng như các chất miễn dịch tinh chiết. Suốt gần 13 tháng, trẻ hầu như không thể ra viện vì ăn được nhưng không thể hấp thu dưỡng chất vào cơ thể.
Các bác sĩ xác định trẻ bị mất dưỡng chấp (protein) qua đường ruột do dị dạng hệ bạch huyết. Kết quả chụp bạch mạch cho thấy tắc vị trí đổ của ống ngực vào tĩnh mạch nền cổ phải, rò bạch huyết vào khoảng màng bụng gây tình trạng bụng liên tục chướng căng, chèn ép vào cơ hoành làm cản trở hô hấp.
Tiến sĩ Cao Việt Tùng, Phó Giám đốc Bệnh viện chia sẻ, bình thường, dưỡng chấp sau khi được hấp thu ở ruột sẽ đi vào hệ bạch huyết, theo các mạch bạch huyết chạy dọc cột sống lên lồng ngực rồi đổ vào hệ tĩnh mạch. Ở bệnh nhi này, hệ bạch huyết bị tắc nghẽn tại vị trí đổ vào tĩnh mạch, khiến toàn bộ dòng dưỡng chấp cùng các yếu tố cơ bản của miễn dịch không thể trở về hệ thống tuần hoàn để đi nuôi và bảo vệ cơ thể.
Hậu quả là dưỡng chấp bị ứ đọng, rò ra ổ bụng tại nhiều vị trí, gây chướng bụng nặng, rối loạn tiêu hóa, không thể hấp thu dinh dưỡng. Trẻ ăn bao nhiêu thì bụng chướng bấy nhiêu.
“Khi lượng dưỡng chấp rò ít, ruột còn có thể hấp thu phần nào; nhưng khi rò nhiều, áp lực tăng cao khiến ruột hoàn toàn mất khả năng hấp thu. Protein máu tụt xuống chỉ còn chưa bằng một nửa so với bình thường. Tình trạng này khiến trẻ rơi vào trạng thái phù toàn thân nặng, nhìn bên ngoài bệu nhưng bên trong cơ thể lại suy kiệt”, bác sĩ Tùng nói.
Bệnh nhi được can thiệp nội khoa tối ưu liên tục trong suốt một thời gian dài nhưng không có dấu hiệu cải thiện mà diễn biến thì ngày càng xấu đi, bởi vì nguy cơ nhiễm trùng luôn hiện hữu ở trẻ này do hệ miễn dịch suy giảm nghiêm trọng.
“Chỉ một vết chọc kim truyền dịch nhỏ cũng nhanh chóng sưng tấy, nhiễm trùng, buộc phải rút đường truyền và tìm vị trí khác tạo nên vòng luẩn quẩn bế tắc trong điều trị. Đứa trẻ còn bị chèn ép lồng ngực, thở gắng sức và nguy cơ viêm phổi và suy hô hấp rất cao”, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thị Việt Hà, Trưởng Khoa Tiêu hoá quan ngại vô cùng về khả năng sống sót của em bé.
Tiến sĩ, bác sĩ Cao Việt Tùng, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương cho hay, tràn dịch dưỡng chấp không phải là bệnh hiếm, thường xuất hiện sau phẫu thuật, chấn thương hoặc nhiễm trùng, hoặc có thể là bệnh lý bẩm sinh. Tuy nhiên, nhóm bệnh liên quan đến dị dạng bẩm sinh của hệ bạch mạch như trường hợp của bệnh nhi T. là trường hợp vô cùng hiếm gặp, và là lần đầu tiên bệnh viện tiếp nhận điều trị ca bệnh như vậy.
Nhiều cuộc hội chẩn toàn viện, thậm chí hội chẩn liên viện với một số bệnh viện tuyến trung ương khác để tìm kiếm phương án phẫu thuật tối ưu đều khó tìm ra phương án. Các chuyên gia nhận định nhóm bệnh này ở người lớn (thường do ung thư) có tính chất khác biệt hoàn toàn so với trẻ nhỏ, nên hướng đi này trở nên bế tắc. Vị trí ống ngực bị tắc nghẽn của bệnh nhi được đánh giá là cực kỳ khó tiếp cận đối với các kỹ thuật thông thường. Trường hợp này, y văn Việt Nam cũng chưa từng ghi nhận.
Các chuyên gia của bệnh viện đã tìm kiếm tài liệu của y văn thế giới cho thấy, đối với các trường hợp rò bạch mạch, can thiệp mạch thường là lựa chọn ưu tiên hơn phẫu thuật nhờ tính ít xâm lấn và khả năng nút đường rò hiệu quả.
Để điều trị triệt để bệnh của T., các bác sĩ Bệnh viện Nhi Trung ương thống nhất cần khai thông điểm tắc mạch bạch huyết. Vấn đề, làm sao phải xử lý khi vị trí tắc nằm ngay mặt sau khớp giữa xương ức và xương đòn - một khu vực vô cùng khó khăn tiếp cận về mặt giải phẫu, bao gồm rất nhiều các tĩnh mạch, động mạch, cũng như hệ thống dây thần kinh, và để lại nhiều hệ luỵ không thể lường trước.
“Đây là một ca cực kỳ khó, nằm đúng điểm hiểm nhất của giải phẫu”, bác sĩ Trường nói. Một thách thức lớn khác là không thể hình dung đầy đủ mối liên quan giữa hệ bạch huyết-tĩnh mạch-động mạch và khung xương chỉ dựa vào phim CT hay MRI thông thường. Hệ bạch huyết của trẻ đổ vào tĩnh mạch ở phía sau khớp nối xương đòn-xương ức. Với người lớn đã khó tiếp cận, với một đứa trẻ chỉ nặng 6-7kg thì gần như “vùng cấm”.
“Chúng tôi không thể mở xương ức, cũng không thể phá khớp xương đòn vì nguy cơ làm hỏng sự phát triển xương vĩnh viễn cho trẻ. Chúng tôi cũng chưa từng có bất cứ kinh nghiệm tiếp cận được trường hợp nào tại Việt Nam tương tự đã được xử trí”, bác sĩ Trường chia sẻ.
Do đó, ê-kíp đã quyết định ứng dụng công nghệ thực tế ảo (Virtual Reality) - lần đầu tiên được ứng dụng cho một ca bệnh như vậy tại Việt Nam, dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CT256) để có thể dựng lại toàn bộ hệ tĩnh mạch, hệ bạch huyết, hệ động mạch và khung xương của lồng ngực. Mô hình 3D cho phép xoay 360 độ, xác định chính xác đường tiếp cận, định vị các mạch máu cần cô lập và vùng có thể mở để nối thông mà không gây chảy máu ồ ạt.
Bằng công nghệ này, các bác sĩ đã nhận thấy vị trí bể dưỡng chấp bị phình ra nằm khuất sau khớp ức đòn, và sự liên quan mật thiết với các cấu trúc bao quanh bởi hệ thống tĩnh mạch, bao gồm ít nhất 3 tĩnh mạch lớn và khá sát với cuống tim. Chỉ một sai sót nhỏ làm thủng tĩnh mạch lớn có thể khiến bệnh nhi tử vong ngay trên bàn mổ do mất máu cấp.
Giám đốc Trung tâm Tim mạch đặt bài toán với Tiến sĩ, bác sĩ Hoàng Hải Đức, Trưởng khoa Phẫu thuật Chỉnh hình Nhi: “Liệu chúng ta có thể đưa đoạn giữa xương đòn ra ngoài nhằm tạo đường tiếp cận tổn thương, và sau phẫu thuật, nếu tình trạng ổn định, sẽ tìm phương án ghép lại nhằm phục hồi chức năng xương, bảo đảm cho trẻ có thể phát triển bình thường. Mục tiêu là bảo tồn tối đa nhất có thể”.
Nhận được cái gật đầu tự tin của bác sĩ Đức, sau 2 tuần nghiên cứu cùng các đồng nghiệp trong Trung tâm Tim mạch mày mò và dựng mô hình 3D kèm theo thực nghiệm các phương án phẫu thuật cũng như dự kiến các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật dựa trên công nghệ thực tế ảo, ca mổ đã được quyết định tiến hành.
Tự tin “bước vào trận”
Ca mổ bắt đầu lúc 9 giờ sáng. Các bác sĩ cắt đoạn 2/3 giữa của xương đòn phải nhưng vẫn giữ lại hai đầu khớp, đồng thời mở xương ức để tiếp cận tối đa vị trí tổn thương.
Mọi thứ diễn ra đúng kế hoạch, các mạch máu lớn được cô lập và chạc ba tĩnh mạch chủ trên-tĩnh mạch vô danh được mở ra, thì tình huống bất ngờ xuất hiện do một mạch máu nhỏ, chỉ khoảng 3mm, nằm sát khung xương sườn - gây chảy máu dữ dội tại điểm mở. Ê-kíp tìm mọi cách khống chế mạch máu, truyền máy liên tục bằng bơm tay nhằm cố gắng bảo đảm ổn định, nếu không cháu bé sẽ nhanh chóng nguy kịch.
Bác sĩ Trường băn khoăn, không thể cắt tiếp khung xương để cô lập mạch máu vì sợ làm tổn thương thêm khung xương đồng thời làm tăng nguy cơ chảy máu. Vì thế, anh quyết định sử dụng một kẹp mạch máu nhỏ chuyên dụng chừng 5mm để kẹp được mạch này. Ngay khi mạch máu được khống chế, anh và ê-kíp tiếp tục phương án phẫu thuật đã vạch ra từ trước.
Bác sĩ Trường chia sẻ, thách thức lớn nhất là nối hệ bạch huyết mong manh như sợi chỉ trong suốt với hệ tĩnh mạch, nhất là trên một em bé suy kiệt với cân nặng chưa được 7kg. Khâu nối thông thường với chỉ khâu nhỏ nhất cũng có nguy cơ cao sẽ rách hoặc hẹp sau mổ. Vì thế, thay vì sử dụng phương pháp nối hai đầu mạch truyền thống, các bác sĩ đã thực hiện kỹ thuật nối thông trực tiếp không sử dụng chỉ khâu bằng cách rạch xuyên từ tĩnh mạch đâm thẳng vào bể dưỡng chấp đang bị ứ đọng mà không làm thủng tổ chức xung quanh.
Ê-kíp cố gắng giữ nguyên lớp vỏ bao tự nhiên bên ngoài, tạo một miệng nối rộng nhất có thể. Đây là một quyết định rất táo bạo dựa trên kinh nghiệm tương tự khi phẫu thuật tim bẩm sinh mà các bác sĩ thường áp dụng với trẻ sơ sinh.
Ca mổ kết thúc vào 16 giờ chiều. “Chúng ta đã làm hết sức, nhưng không chắc có hiệu quả hay không và phải chờ”, bác sĩ Trường nói với các đồng nghiệp.
Thế nhưng, kết quả lại hoàn toàn đúng như kỳ vọng của các bác sĩ. Bệnh nhi được rút ống nội khí quản sớm, hồi tỉnh tốt, không biến chứng nặng. Vài ngày sau, em được xuất viện. Những tuần tiếp theo, em chỉ phải nhập viện 2 lần để truyền bổ sung protein. Bụng không còn trướng căng, phù giảm rõ rệt.
Kết quả chụp cộng hưởng từ (MRI) kiểm tra lại sau phẫu thuật 2 tháng cho thấy hệ thống bạch mạch không còn bị giãn, minh chứng cho việc áp lực mạch đã được giải tỏa thành công. Lồng ngực của em bé cũng như xương đòn phải đã liền tốt sau mổ trên phim chụp X-quang và CT ngực.
Lần đầu tiên chinh phục một ca bệnh khó, lại vốn không phải những bệnh lý thuộc về tim mạch, bác sĩ Trường chia sẻ, sự thành công của ca bệnh này nhấn mạnh vai trò then chốt của tư duy sáng tạo, phối hợp đa chuyên khoa và ứng dụng công nghệ cao trong điều trị những bệnh lý hiếm gặp. Nếu chỉ tiếp cận theo cách thông thường, ca bệnh này gần như không có lời giải. Việc ứng dụng dựng hình 3D và đặc biệt là công nghệ thực tế ảo cùng kỹ thuật “nối không có chỉ khâu” đã mở ra hướng đi mới trong điều trị các bất thường bạch huyết phức tạp ở trẻ em.
