Kiểm soát, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế an toàn, hiệu quả

Tại Hội nghị trực tuyến Triển khai nhiệm vụ thực hiện chính sách bảo hiểm y tế 6 tháng cuối năm 2024, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh vai trò của công tác kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, công tác này đã được các đơn vị nghiệp vụ của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và bảo hiểm xã hội các địa phương tích cực triển khai với nhiều giải pháp đồng bộ. Từ cuối tháng 4/2024, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam quyết định tổ chức Hội nghị giao ban kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh hằng tuần với bảo hiểm xã hội các địa phương đến cấp huyện. Hoạt động này đã tạo ra một số chuyển biến trong kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, kịp thời phát hiện và có giải pháp tháo gỡ các vấn đề vướng mắc, hướng tới sử dụng Quỹ Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng quy định, tiết kiệm và sử dụng nguồn lực đạt hiệu quả nhất.

Tại hội nghị, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) Lê Văn Phúc cho biết: Trong 6 tháng đầu năm, toàn quốc đã có hơn 88 triệu lượt người đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 6,3% so với cùng kỳ năm trước, tỷ lệ người bệnh nội trú là 9,98%, tăng 0,08% so với cùng kỳ năm trước. Sáu tháng đầu năm 2024, cơ sở khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán số tiền từ Quỹ Bảo hiểm y tế là 66.299 tỷ đồng, tăng 16,3% so cùng kỳ năm trước. Về cơ cấu chi phí, có điểm đáng lưu ý là chi phí tiền giường và vật tư y tế đang chiếm tỷ trọng lớn và có chiều hướng gia tăng.

Ước tính trong 6 tháng đầu năm, mức sử dụng Quỹ Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bình quân trên toàn quốc là 50,6%. Trong khi đó, "theo ước chi cả năm 2024, với các tỉnh có số chi 6 tháng đầu năm đã chiếm từ 48% dự toán thì khả năng cả năm 2024 vượt dự toán rất cao nếu không có các biện pháp kiểm soát chi phí mạnh mẽ, quyết liệt", Trưởng ban Lê Văn Phúc cho biết.

Tình hình cung ứng và sử dụng thuốc, vật tư y tế tại cơ sở y tế cũng còn nhiều bất cập, với tiến độ đấu thầu tại các địa phương còn chậm, đến thời điểm hiện tại 14 tỉnh đã hết hạn hiệu lực gói thầu nhưng chưa phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu gói thầu mới. Một số tỉnh vẫn còn tình trạng lựa chọn sử dụng thuốc có giá trúng thầu cao bất hợp lý với chi phí sử dụng và thanh toán lớn. Một số tỉnh còn sử dụng thuốc không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế.

Theo thống kê trên Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế, 5 tháng đầu năm 2024, cơ quan Bảo hiểm xã hội đã từ chối tự động và chủ động số tiền đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định sau công tác giám định là 209,7 tỷ đồng (bằng 0,28% tổng số đề nghị thanh toán)...

Tuy nhiên, theo Trưởng ban Lê Văn Phúc, các giải pháp, chỉ đạo quyết liệt của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã mang lại kết quả tích cực trong công tác kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong tháng 6 so với tháng 5 trên toàn quốc giảm 9%, số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tất cả các tỉnh đều giảm. Số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thanh toán tháng 6, toàn quốc giảm gần 8%, tất cả các tỉnh đều giảm.

"Qua báo cáo của các địa phương, căn cứ số liệu chi phí 6 tháng cho thấy hầu hết các tỉnh đã triển khai công tác cảnh báo và kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo chỉ đạo của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã đạt được kết quả nhất định", ông Lê Văn Phúc cho biết thêm.

Báo cáo nhanh của các bảo hiểm xã hội tỉnh trong tháng 5/2024 cho thấy, hầu hết các tỉnh triển khai công tác cảnh báo và kiểm soát chi phí theo chỉ đạo của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thanh toán tháng 6, toàn quốc giảm gần 8%, tất cả các tỉnh đều giảm.

Trong đó, Thái Bình, Hà Giang có tỷ lệ giảm nhiều nhất với hơn 15%; Hải Dương giảm 14,8%; Kiên Giang, Bắc Ninh, Ninh Bình, Hà Nam giảm hơn 13% chi phí bình quân chung/lượt khám, chữa bệnh của toàn quốc từ tháng 3 đến tháng 5 đều có xu hướng giảm dần, đặc biệt trong tháng 5 chỉ có 3 tỉnh có chi phí bình quân còn ở mức tăng hơn 1%.

Tại hội nghị, bảo hiểm xã hội một số địa phương chia sẻ một số giải pháp được triển khai thực hiện để nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí. Như Bảo hiểm Xã hội tỉnh Thanh Hóa, có mức sử dụng dự toán cao trong 6 tháng đầu năm 2024, nhưng cũng là địa phương có số tiền đã giảm trừ hoặc dự kiến giảm trừ sau giám định cao nhất toàn quốc.

Theo đó, bảo hiểm xã hội các cấp đã làm việc trực tiếp với 59 cơ sở khám, chữa bệnh có tỷ lệ gia tăng chi phí chưa hợp lý, yêu cầu cam kết điều chỉnh phù hợp. Chi phí bình quân của Thanh Hóa đã giảm dần từ tháng 3-4/2024, và trong hai tháng 5 và 6 không gia tăng...

Với Bảo hiểm Xã hội tỉnh Lạng Sơn, một trong những giải pháp được thực hiện là tập trung vào chi phí tiền giường bệnh tăng cao trong cơ cấu chi phí khám, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội đã yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện đúng quy định về định mức kinh tế kỹ thuật về số giường bệnh tương ứng với năng lực chuyên môn; thực hiện thông báo cơ sở khám, chữa bệnh về chi phí gia tăng cao hơn chi phí bình quân chung...

Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chia sẻ: Mục tiêu kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam là bảo đảm chi phí được tối ưu hóa, từ đó bảo đảm nguồn lực bảo vệ tốt nhất quyền lợi người tham gia, vì vậy, cần thực hiện nghiêm minh hơn nữa kỷ luật, kỷ cương trong hoạt động này.

Vì vậy, Bảo hiểm xã hội các địa phương lưu ý một số giải pháp kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cần được chú trọng thực hiện đúng quy định: Về đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; phối hợp Sở y tế triển khai quản lý bệnh mạn tính tại trạm y tế theo đúng tinh thần Chỉ thị số 25-CT/TW (ngày 25/10/2023) của Ban Bí thư về tiếp tục củng cố, hoàn thiện, nâng cao chất lượng hoạt động của y tế cơ sở trong tình hình mới.

Theo đó, Chỉ thị đã đặt ra yêu cầu: "Hoạt động của trạm y tế xã, phường, thị trấn phải gắn với quản lý toàn diện sức khỏe cá nhân; quản lý, điều trị bệnh không lây nhiễm, bệnh mạn tính, dinh dưỡng cộng đồng; thực hiện hoạt động khám, chữa bệnh theo mô hình y học gia đình...", đây là giải pháp vừa chăm sóc tốt sức khỏe người dân, vừa nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi hạn chế được các trường hợp biến chứng, vượt tuyến không cần thiết…

Bảo hiểm xã hội các địa phương cũng cần thực hiện cảnh báo kịp thời với chi phí bình quân tăng cao so với bình quân chung tại các cơ sở khám, chữa bệnh; cảnh báo giá thuốc, vật tư y tế trúng thầu cao so với bình quân chung tại địa phương, và toàn quốc... để có giải pháp kịp thời.