Đưa bảo hiểm y tế đến với từng hộ gia đình

Mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế

Em Cấn Thị H. (19 tuổi ở huyện Thạch Thất) là bệnh nhân được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả ở mức cao thứ ba trong sáu tháng đầu năm 2022 trên địa bàn Hà Nội. Đang học lớp 12 thì em bất ngờ phát hiện bị ung thư máu. Gia đình em thuộc diện hộ cận nghèo, bố mẹ không có công việc ổn định, thu nhập bấp bênh, nhà có năm chị em, dưới em còn một em lớp 8 đang tuổi ăn học nên khi phát hiện bị bệnh em và gia đình rất lo lắng và hoang mang. Gia đình đã tính đến phương án bán nhà để lo chạy chữa bệnh tật cho em. Lúc này, tấm thẻ bảo hiểm y tế hộ gia đình đã trở thành “phao cứu sinh”. Em H. phải nhập viện điều trị nội trú dài ngày ở Viện Huyết học - Truyền máu T.Ư. May mắn qua hai lần cấy tế bào gốc, em đã đáp ứng được phác đồ điều trị và hiện đã được ra viện, hằng tháng chỉ đến viện khám và lấy thuốc. Nhờ tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình, em được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tiền chữa bệnh 1 tỷ 155 triệu đồng. “Nếu không có Quỹ Bảo hiểm y tế, thì gia đình tôi không thể trụ nổi. Quỹ Bảo hiểm y tế đã tái sinh con tôi một lần nữa. Hiện, gia đình vẫn phải đi vay nợ, nhưng hy vọng khi mọi người trong gia đình ổn định thì có thể đi làm, kiếm tiền trang trải, mẹ em H. tâm sự.

Em Nguyễn Tiến B. quê ở Hà Tĩnh cũng là một thanh niên tuổi đời còn rất trẻ. Năm 2021, B. phát hiện bệnh suy tủy và phải cấy ghép tủy tại Viện Huyết học - Truyền máu T.Ư. Hoàn cảnh gia đình khó khăn, bố mất đã 12 năm, mẹ phải bươn chải đủ nghề để kiếm sống nuôi ba con ăn học. Học xong lớp 12, B. ra Hà Nội học tiếng Nhật, với hy vọng ra nước ngoài kiếm tiền để gia đình bớt khó khăn. Vượt qua các vòng thi tiếng Nhật, làm xong hết thủ tục, chỉ còn một tuần để bay sang Nhật thì B. phát hiện bị suy tủy. Gia đình vốn đã khó khăn nay kiệt quệ vì chi phí điều trị tốn kém. Mẹ B. cũng ra Hà Nội đi phụ nhà hàng, lương tháng ba triệu đồng. “Khi biết tin bị bệnh, gia đình mới cấp tốc đi mua thẻ bảo hiểm y tế hộ gia đình cho B. Trong một tháng chờ thẻ bảo hiểm y tế có hiệu lực, gia đình phải tự chi trả chi phí điều trị, tiêu tốn hơn 100 triệu đồng. Sau đó, Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cho 80% chi phí điều trị nên gia đình bớt khó khăn đi rất nhiều”, mẹ của B. cho biết. Tổng số tiền Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cho quá trình điều trị những tháng đầu năm 2022 của Nguyễn Tiến B. là hơn 786 triệu đồng. Hiện nay B. đã được ra viện, đang hồi phục sức khỏe tại gia đình. “Dù còn khó khăn nhưng gia đình tôi còn may mắn hơn rất nhiều người vì B. đáp ứng với thuốc điều trị, đang phục hồi tốt. Tấm thẻ bảo hiểm y tế chính là “phao cứu sinh” của con tôi và gia đình tôi”, mẹ của B. xúc động nói.

Có thẻ bảo hiểm y tế, người bệnh nặng có “phao cứu sinh”. Ảnh: THANH HUYỀN

Tùy từng tuyến, số năm tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình, người dân sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả từ 40% đến 100% chi phí khám, chữa bệnh. Có thể nói, bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm “lúc khỏe mua thẻ để tích lũy cho lúc ốm”, nhưng từ trước đến nay, nhiều người lại “lựa chọn ngược” là đến lúc ốm hoặc ốm nặng mới đi mua bảo hiểm y tế. Theo ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, sở dĩ phải “luật hóa” việc tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là để khắc phục tình trạng nhiều gia đình chỉ chọn mua bảo hiểm y tế cho những người ốm, người bị bệnh mạn tính, chưa có ý thức mua cho toàn bộ thành viên trong gia đình để phòng khi ốm đau và chia sẻ rủi ro cho người khác. Điều này dẫn đến việc Quỹ Bảo hiểm y tế cho đối tượng tự nguyện luôn bội chi; mục đích chia sẻ rủi ro của bảo hiểm chưa đạt được. Bởi vậy, người dân khi phải bỏ hàng triệu đồng mua bảo hiểm y tế cho cả gia đình, Nhà nước đã có các phương án để hỗ trợ gia đình nghèo, khó khăn, chia thành nhiều loại đối tượng để hỗ trợ tiền mua thẻ bảo hiểm y tế. Chính vì thế, Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2015, trong đó có điểm mới là mua bảo hiểm y tế hộ gia đình.

Với mục tiêu tiếp tục mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế, phấn đấu đến năm 2025, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt 95% dân số, để toàn bộ người dân, đặc biệt là người dân có hoàn cảnh khó khăn được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị khi đi khám, chữa bệnh, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo ông Phạm Lương Sơn, đến thời điểm này phải làm hai việc: thứ nhất là bắt buộc phải mua chứ không còn là trách nhiệm chung chung nữa; thứ hai là phải mua theo hộ gia đình, vì gia đình là tế bào của xã hội và bản chất của bảo hiểm xã hội không phải quỹ tương trợ, mà đó là cơ chế tài chính để chia sẻ rủi ro giữa cộng đồng những người tham gia. Vậy thì ngay trong hộ gia đình các thành viên phải có trách nhiệm với nhau, sau đó có trách nhiệm với cộng đồng, rồi từ đó cộng đồng mới có trách nhiệm với cá nhân. Bởi vậy, quy định mới của bảo hiểm y tế nhằm mục đích khuyến khích tất cả người dân tham gia bảo hiểm y tế để cùng chia sẻ quyền lợi, trách nhiệm cho cá nhân và xã hội.

Gia đình càng nhiều người tham gia, mức đóng bảo hiểm y tế càng thấp

Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) Lê Văn Phúc cho biết, theo quy định hiện hành, nhiều đối tượng có thể tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình, gồm: Những người có tên trong sổ hộ khẩu/sổ tạm trú hoặc cùng đăng ký thường trú/tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật, trừ những người đã có thẻ bảo hiểm y tế thuộc nhóm đối tượng khác; chức sắc, chức việc, nhà tu hành; người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội, trừ những người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm khác mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Theo quy định, nếu tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình từ người thứ hai trở đi sẽ được giảm trừ mức đóng, cụ thể như sau: Người thứ nhất đóng 4,5% mức lương cơ sở: 67.050 đồng/tháng (804.600 đồng/năm); người thứ hai đóng 70% mức đóng của người thứ nhất: 46.935 đồng/tháng (563.220 đồng/năm); người thứ ba đóng 60% mức đóng của người thứ nhất: 40.230 đồng/tháng (482.760 đồng/năm); người thứ tư 50% mức đóng của người thứ nhất: 33.525 đồng/tháng (402.300 đồng/năm); người thứ năm trở đi đóng 40% mức đóng của người thứ nhất: 26.820 đồng/tháng (321.840 đồng/năm). Người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn đóng định kỳ ba tháng, sáu tháng hoặc 12 tháng một lần thông qua các tổ chức dịch vụ thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Bà Bùi Thanh Lợi, tạm trú tại tổ dân phố 17, phường Phú Thượng (quận Tây Hồ, Hà Nội) cho biết: “Năm 2022, gia đình tôi mua thẻ bảo hiểm y tế cho 4/4 thành viên. Người thứ nhất đóng 804.600 đồng/năm; người thứ hai đóng 70% mức đóng của người thứ nhất; người thứ ba giảm tiếp còn 60% và người thứ tư giảm còn 50% mức đóng của người thứ nhất. Số tiền thực đóng cho bốn thành viên không lớn, chỉ hơn 2,2 triệu đồng/năm, nhưng được hưởng rất nhiều quyền lợi”.

Đối với trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến: Người tham gia được hưởng 100% tổng chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp: Khi đi khám, chữa bệnh tại tuyến xã; nếu chi phí khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (1.490.000 đồng/tháng) tại thời điểm đi khám, chữa bệnh; khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Người tham gia được hưởng 80% tổng chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp khác.

Cán bộ, viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Lai Châu đến từng hộ gia đình tuyên truyền người dân tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế hộ gia đình. Ảnh: TTXVN

Đối với trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng tuyến: Khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện, mức hưởng 100%; khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh với mức hưởng 100%; còn với bệnh viện tuyến T.Ư thì mức hưởng là 40%.

Đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu hoặc không liên tục từ ba tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế. Trước khi thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng, người tham gia cần gia hạn thẻ để thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng liên tục, không bị gián đoạn và không ảnh hưởng đến quyền lợi được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Tuy nhiên, vẫn còn nhiều người dân chưa quan tâm tham gia bảo hiểm y tế. Nhiều trường hợp không may bị bệnh, gặp tai nạn đã trở thành gánh nặng với gia đình bởi chi phí y tế quá cao mà không có bảo hiểm y tế đỡ đần, nhất là những gia đình lao động nhỏ, lao động thủ công, có thu nhập ở mức trung bình. Do đó, việc tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình không những để bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho bản thân và gia đình mà còn góp phần giảm gánh nặng tài chính. Ý nghĩa to lớn hơn là nhằm từng bước thực hiện mục tiêu cộng đồng cùng chia sẻ rủi ro với người bệnh, bảo đảm an sinh xã hội, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

Cần đơn giản hóa thủ tục hành chính

Để người dân có “phao cứu sinh” khi ốm đau, bệnh tật, các cơ quan chức năng đang nỗ lực đưa bảo hiểm y tế hộ gia đình vào đời sống. Tuy nhiên, việc triển khai chính sách gặp không ít khó khăn.

Nguyên Phó Chủ nhiệm Ủy ban Xã hội của Quốc hội, chuyên gia nghiên cứu về an sinh xã hội Bùi Sỹ Lợi cho biết, hiện người dân chưa tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình chủ yếu sống ở vùng nông thôn, vùng xa trung tâm, kinh tế eo hẹp, nên dù muốn cũng không đủ khả năng tự tham gia. Hơn nữa, một số trường hợp cư trú, làm việc không cố định, khiến lực lượng chức năng khó tiếp cận để tuyên truyền, vận động tham gia. Một yếu tố quan trọng khác, đó là hệ thống trạm y tế xã, phường, thị trấn - nơi khám, chữa bệnh ban đầu của người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình có một số điểm chưa đáp ứng tốt nhu cầu khám, chữa bệnh…

Theo báo cáo của cơ quan Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố, hầu hết các đại lý đều đã được triển khai tập huấn. Nhưng trong quá trình thực hiện, họ vẫn còn áp dụng máy móc khi mà danh sách đăng ký tham gia theo hộ gia đình có một số thông tin như: Họ và tên, mã thẻ bảo hiểm y tế đối với những thành viên tham gia theo hình thức khác, có một số trường hợp người đại diện không nhớ mã thẻ. Ngay cả các cơ sở y tế cũng gặp không ít lúng túng khi triển khai Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, trong đó có quy định đối với 47 nhóm bệnh chỉ cần xin giấy chuyển tuyến một lần. Trước đây, người bệnh muốn chuyển tuyến phải xin giấy từ tuyến 3 lên tuyến 2 rồi mới tới tuyến 1, nhưng trong trường hợp tuyến 2 không làm được, bệnh nhân có thể được chuyển thẳng từ y tế tuyến huyện lên tuyến T.Ư. Với 47 nhóm bệnh gồm: Lao (các loại), phong, HIV/AIDS, ung thư, đái tháo đường, suy tuyến giáp, tim (có can thiệp, sau phẫu thuật van tim, đặt máy tạo nhịp), phổi tắc nghẽn mạn tính... người bệnh chỉ cần giấy chuyển tuyến một lần trong một năm (dương lịch) và tái khám theo lịch hẹn của bác sĩ thì sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả theo quy định.

TP Hồ Chí Minh ra quân vận động người dân tham gia BHYT hộ gia đình. Ảnh: TTXVN

Bởi vậy, ông Phạm Lương Sơn cho rằng, cần đơn giản hóa thủ tục hành chính khi người dân muốn tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình (theo nhóm 5). “Đành rằng khi đăng ký mua bảo hiểm y tế kê khai ra phải cung cấp đủ thông tin bao gồm họ và tên, mã thẻ bảo hiểm y tế của người đã tham gia theo hình thức khác, thậm chí có cả những thông tin về nhân thân, nhưng trong trường hợp người đại diện hộ gia đình đó không nhớ hết hoặc vì lý do bất khả kháng như thành viên trong hộ gia đình đi công tác xa, đi học xa, đi du lịch hay vì bất kỳ lý do nào khác thì người đại diện đó có thể tự khai và chịu trách nhiệm, cam kết về độ chính xác, độ tin cậy về những thông tin đã được khai. Trách nhiệm của cơ quan Bảo hiểm xã hội và UBND cấp xã là hậu kiểm. Khi hậu kiểm mà phát hiện sai sót thông tin, chúng ta hoàn toàn có chế tài để xử lý, kể cả việc thu hồi thẻ”, ông Sơn khuyến nghị.

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố đã nỗ lực đưa bảo hiểm y tế đến với các hộ gia đình bằng nhiều giải pháp linh hoạt, phù hợp với đặc thù từng địa phương. Chẳng hạn, tại Hà Nội, Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Nguyễn Đức Hòa cho hay, các cơ quan bảo hiểm xã hội trên địa bàn Hà Nội phối hợp với hệ thống bưu điện tổ chức các đợt ra quân, đến từng nhà, gặp từng người vận động tham gia. Các bên cũng chú trọng đào tạo bồi dưỡng, nâng cao nghiệp vụ, cấp thẻ cho nhân viên thu bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế hộ gia đình, góp phần nối dài những “nhịp cầu” đưa chính sách vào đời sống. Tạo thuận lợi cho người dân đăng ký tham gia, Bảo hiểm xã hội thành phố ký hợp đồng ủy quyền thu bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế hộ gia đình với Bưu điện thành phố Hà Nội, Tổng công ty Bảo hiểm PVI. Nhờ đó, Hà Nội hiện có hệ thống dịch vụ thu bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế hộ gia đình đến cấp cơ sở…

Thực tế chứng minh, khi nhiều người dân được hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh sẽ có lợi cho nhiều phía, trong đó lợi ích bao trùm, bền vững là sức khỏe người dân ngày một tốt hơn, điểm tựa an sinh ngày càng vững chắc.