Riêng đối với những bệnh nhân có mức hưởng bảo hiểm y tế 95% hoặc 80%, nếu đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên, có số tiền cùng chi trả khi đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (hiện tương đương 8,94 triệu đồng), họ sẽ được hưởng 100% khi đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế ở những lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến tiếp cho đến hết năm tài chính.
Ngoài ra, để tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh, Luật Bảo hiểm y tế quy định chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh trong một số trường hợp sau.
Cụ thể, từ ngày 1/1/2016, người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh (nội trú và ngoại trú) không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh; từ ngày 1/1/2021, người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh (đối với các trường hợp điều trị nội trú) không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức như đi khám, chữa bệnh đúng quy định.
Mặt khác, đối với các trường hợp tự chọn cơ sở khám, chữa bệnh để khám, chữa bệnh mà không đi khám, chữa bệnh theo đúng tuyến cũng được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả. Các mức hưởng theo quy định này như sau:
Tại bệnh viện tuyến Trung ương, 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng và theo mức hưởng bảo hiểm y tế (đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng thấp nhất là 80% sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 40% của 80% chi phí điều trị nội trú bằng 32% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tại bệnh viện tuyến tỉnh, 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng và theo mức hưởng bảo hiểm y tế. Thí dụ, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng thấp nhất là 80% sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán: 80% chi phí điều trị nội trú.
Tại bệnh viện tuyến huyện, 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi hưởng và theo mức hưởng bảo hiểm y tế.
Như vậy, khi người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán từ 32-100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tính tới hết tháng 5 năm 2022, số người tham gia bảo hiểm y tế ở Việt Nam là 86,2 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ xấp xỉ 87,15% dân số. Số lượt người khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong 5 tháng đầu năm cán mốc hơn 51,1 triệu lượt người. Kinh phí chi bảo hiểm y tế là hơn 36,5 nghìn tỷ đồng.
Như vậy, trong năm tháng đầu năm nay, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tăng trưởng chậm, giảm sâu so với thời điểm cuối năm 2021. Nếu so với chỉ tiêu được Quốc hội, Chính phủ giao trong năm 2022 là 92%, con số này còn khoảng cách khá xa, cần nỗ lực nhiều để có thể hoàn thành.
