Ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Những năm qua, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra thường xuyên, ở mọi nơi và có xu hướng ngày càng tăng và tinh vi hơn so với những năm đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT, gây thất thoát quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh (KCB) của người tham gia BHYT. Lạm dụng quỹ BHYT cũng là một trong những nguyên nhân gây tình trạng bội chi quỹ BHYT trong những năm qua ở nhiều địa phương...

Bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT cho người bệnh là nhiệm vụ quan trọng của chính sách BHYT. Ảnh: HÀ PHƯƠNG
Bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT cho người bệnh là nhiệm vụ quan trọng của chính sách BHYT. Ảnh: HÀ PHƯƠNG

Nhiều biểu hiện lạm dụng, trục lợi mới

Vụ việc Phòng khám đa khoa Phương Nam tại TP Cà Mau (tỉnh Cà Mau) thời gian vừa qua tổ chức chương trình khuyến mãi “đến khám bệnh nhận quà tặng” thu hút một lượng lớn người dân đến khám BHYT với những biểu hiện bất thường, dù chưa có kết luận chính thức nhưng cũng cho thấy đã có những biểu hiện trong việc lạm dụng Quỹ BHYT. Kết quả kiểm tra cho thấy, lưu lượng KCB tăng bất thường, với khoảng 2.000 lượt khám/ngày với 60 bàn khám và khoảng 40 bác sĩ; tỷ lệ sử dụng dịch vụ kỹ thuật (nội soi tai mũi họng, siêu âm tổng quát, siêu âm tim và dịch vụ răng hàm mặt…) được chỉ định khá dễ dãi.

Đánh giá về kết quả triển khai thực hiện chính sách pháp luật BHYT trong bốn tháng đầu năm 2016, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo cho biết: Chủ trương thông tuyến KCB các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc và điều chỉnh giá các dịch vụ y tế chỉ nhằm một mục đích tốt đẹp là phục vụ, bảo đảm người dân đi khám, chữa bệnh được thuận tiện và hưởng các dịch vụ tốt. Đến hết quý I -2016, hai việc nêu trên được thực hiện khá tốt, mang lại nhiều kết quả tích cực, tuy vậy, cũng phát sinh những hành vi có biểu hiện lạm dụng, trục lợi BHYT, cần được xem xét một cách thận trọng.

Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Phạm Lương Sơn cho biết: Việc thông tuyến cũng khiến cơ quan BHXH khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Đã xuất hiện việc người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần để lấy thuốc, không mắc bệnh hoặc mắc bệnh nhẹ nhưng vẫn thường xuyên đi KCB, khám nhiều chuyên khoa khác nhau để lấy thuốc cho người nhà sử dụng hoặc bán kiếm tiền, trốn tránh nghĩa vụ cùng chi trả…

Thông tuyến còn gây khó cho việc thực hiện phương thức thanh toán theo định suất. Quy định quỹ định suất xác định cho các cơ sở KCB bao gồm cả chi phí của bệnh nhân đăng ký ban đầu tại đó đi KCB ở nơi khác. Hiện tại BHXH Việt Nam vẫn chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố đang thực hiện thí điểm thanh toán theo định suất tiếp tục kéo dài phương án thanh toán này trước khi tìm ra phương thức thanh toán hợp lý nhất.

Ngoài ra, cuối năm 2015 còn xảy ra hiện tượng, trong khi một số bệnh viện tư nhân phấn đấu lên hạng II (tương đương tuyến tỉnh) để có thể nhận được ưu đãi về cơ chế giá liên quan tới phân tuyến bệnh viện, thì khi thực hiện thông tuyến huyện từ 1-1-2016, để thu hút bệnh nhân, một số bệnh viện tư nhân đang xếp hạng II sẵn sàng xin xuống hạng III (tương đương tuyến huyện) để trong diện bệnh viện được thông tuyến KCB BHYT tuyến huyện trong cả nước.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo đã đưa ra các con số để dẫn chứng, trong hơn bốn tháng thực hiện chính sách BHXH theo Luật BHYT (sửa đổi) đã cho thấy những biểu hiện bất thường. Đó là số thẻ BHYT đăng ký mới chỉ tăng 1,2% so với cùng kỳ năm ngoái, nhưng tổng số lượt KCB trong bốn tháng qua lại tăng lên tới 5% so với cùng kỳ (tương đương khoảng hai triệu lượt). Cùng với đó, số lượt KCB ở các bệnh viện tuyến T.Ư cũng có những “biểu hiện lạ”. Mặc dù tổng số lượng KCB chung của các bệnh viện tuyến T.Ư không thay đổi, nhưng tỷ lệ khám chữa bệnh đúng tuyến lại tăng mạnh, chiếm tới 70% đến 80% trong khi tỷ lệ trái tuyến lại giảm mạnh. Điều này cho thấy, có nhiều bệnh nhân đổ dồn về tuyến T.Ư và sẽ dẫn đến quá tải, trong khi chính sách và chủ trương là KCB đúng tuyến để giảm tải cho các bệnh viện tuyến T.Ư. Mà nguyên nhân là do sau khi thực hiện chính sách “thông tuyến”, các bệnh nhân giờ đây không cần đến đúng bệnh viện đã đăng ký ban đầu với cơ quan BHXH nữa, mà có thể đến bất cứ nơi nào để xin giấy chuyển tuyến và bác sĩ cũng không cần “cân nhắc” khi viết giấy chuyển tuyến cho bệnh nhân mặc dù bệnh không cần thiết phải lên tuyến trên. Việc thông tuyến KCB là để cải cách hành chính và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người dân về KCB, nhưng nếu không quản lý chặt sẽ dẫn đến tình trạng lạm dụng, và nguy cơ phá vỡ chính sách…

Sớm vận hành hệ thống giám định BHYT

Có thể khẳng định, việc phòng chống, ngăn ngừa và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT luôn là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của cơ quan BHXH. Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã chủ động trong việc chỉ đạo tổ chức thực hiện, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi cao nhất cho người bệnh có thẻ BHYT.

Để giải quyết tình trạng “lách luật” từ chính sách thông tuyến, BHXH Việt Nam đang đẩy mạnh cải cách hành chính, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT để hoàn thành mục tiêu trước ngày 30-6-2016 kết nối, liên thông dữ liệu từ tất cả cơ sở KCB BHYT với cơ quan BHXH trên toàn quốc theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ. Hiện, BHXH Việt Nam đang phối hợp cùng Bộ Y tế tích cực xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT. Một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử KCB của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý. “Hệ thống này vận hành tốt, sẽ là một trong những giải pháp quan trọng kiểm soát được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT”.

Cùng với đó, BHXH cũng đang nghiên cứu các giải pháp về cơ chế chính sách, để sửa đổi một số quy định pháp luật chưa phù hợp, tạo kẽ hở cho việc trốn đóng BHYT của các doanh nghiệp, đồng thời nâng mức xử phạt đối với các cá nhân, đơn vị trốn đóng BHYT. Phân định rõ trách nhiệm của cơ quan quản lý nhà nước các cấp; nhất là vai trò của UBND các tỉnh, thành phố trong việc chỉ đạo các sở, ngành liên quan tổ chức thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh. Bên cạnh đó, cần phát huy vai trò của tổ chức công đoàn để bảo vệ quyền, lợi ích cho người lao động.